Actualización y novedades en tratamiento de diabetes con el Dr. Costa Gil
Visitamos en su casa al Dr. José Esteban Costa Gil, especialista en endocrinología y nutrición, y enfocado en el tratamiento de la diabetes. Durante la conversación nos contó sobre las actualizaciones en el tratamiento de la diabetes, la utilización de fármacos novedosos y tradicionales (ponderando el uso de pioglitazona por su efectividad y bajo costo) y los modos en que debe seleccionarse el fármaco adecuado a cada paciente y situación.
¿Sigue siendo la hemoglobina glicosilada el único método para controlar diabetes hoy o hay nuevos?
En la actualidad la hemoglobina no es el único factor de control de la diabetes. Hay en este momento otros parámetros que se han comenzado a utilizar, como son la glucosa en ayunas, la glucosa pos comida y se ha agregado a través de los nuevos recursos para el monitoreo de la glucosa continuo la posibilidad de medir el tiempo en rango, que es el tiempo en el cual el paciente se mantiene dentro de ciertos límites que se fijan para poder conocer si está bien o mal controlado. Cuál es el porcentaje de baja de azúcar, cuál es el porcentaje de tiempo que está en rango y cuál es el porcentaje de tiempo que está con la glucosa alta.
¿Hay una única guía o método para el control y tratamiento para la diabetes?
Hay una multiplicidad de guías enorme para tratar de orientar cuál es el marco del tratamiento de la diabetes. No solo hay múltiples guías hechas por las asociaciones científicas sino que no hay homogeneidad en ellas. La velocidad de cambio en estas guías está motivado porque las nuevas evidencias, los nuevos ensayos clínicos y las nuevas pruebas hacen que se modifique permanentemente los algoritmos de tratamiento de la diabetes. Así que hay que estar en permanente lectura, actualización y fundamentalmente adaptar las guías a la persona que uno tiene en frente que es el paciente.
¿Qué aspectos y elementos se deben tener en cuenta para prescribir un fármaco? ¿Estos factores tienen la misma importancia o hay alguno más importante que otro?
Cuando uno evalúa el fármaco a prescribir esto se ha ido modificando, pero hay cuatro puntos clave: la seguridad, la tolerabilidad o tolerancia, la eficacia y los costos. La seguridad es prioridad hoy en la mayor parte de las agencias que aprueban los medicamentos, la tolerancia es un hecho elemental que el paciente pueda soportar sin efectos secundarios el medicamento, la eficacia es que logre bajar la glucosa y tercero los costos que es el uso racional de los recursos, porque no todos los lugares disponen de los medicamentos de última generación y el profesional de la salud debe saber cómo tiene que utilizar de la manera mas adecuada el tipo de medicamento que disponga.
Los factores en general pueden variar: muchos valoran primero la eficacia, después la seguridad o la tolerancia. Lo que yo acentúo un poco es el uso racional de recursos, porque en lugares donde hay distintas carencias de distinta forma, o a veces no tienen aprobados todos los medicamentos en los grandes centros, uno tiene que tener en cuenta qué cosas dispone y a qué cosas puede acceder.
¿En la actualidad se pueden descartar los fármacos tradicionales y reemplazarlos por otros más nuevos? ¿Cuándo es recomendable el uso de la pioglitazona?
Los fármacos tradicionales son múltiples y llevan la prueba algunos de ellos de 70 años de uso clínico. De ninguna manera se pueden descartar y en tal caso reubicarlos dentro de lo que es el algoritmo de tratamiento. Lo más importante desde el punto de vista clínico es saber utilizarlos, si uno conoce bien cuál es el mecanismo de acción, cuáles son los efectos secundarios y cómo aprovecharlos, siguen siendo tan útiles como antes. Tanto la metformina, como las sulfonilureas, la tiazoliniledionas, en este caso la pioglitazona o alguno de ese tipo de medicamentos. Siguen teniendo enorme utilidad y fundamentalmente cuando no hay tantos recursos como para obtener medicamentos de última generación.
Pioglitazona acaba de publicarse como uno de los medicamentos olvidados y hubo distintas cuestiones que hicieron que en definitiva el grupo de medicamentos que se llama tiazolidinedionas cayeran un poco en desgracia, pero la verdad es que pioglitazona tiene desde el punto de vista de la prevención de la diabetes un rol muy destacado. El estudio ACT NOW hecho por Ralph Defronzo demostró que es uno de los medicamentos con mayor eficacia para la lograr la prevención de diabetes, en sujetos que tienen riesgos de tener diabetes. Es el único sensibilizador a la insulina absolutamente probado y es extremadamente útil en las personas que tienen hígado graso, que hoy se incorpora como otro de los rasgos clínicos en pacientes con diabetes.
¿Qué riesgos deben tenerse en cuenta en los diabéticos para la elección del tratamiento y medicamentos?
En realidad en la actualidad cuando uno habla de riesgo habla de dos aspectos sobresalientes. Diabetes es una enfermedad perversa porque no da manifestaciones, por lo tanto hasta no tener complicaciones, en la mayor parte de los casos, ni el equipo de salud ni el paciente suelen tomar demasiada conciencia. Hoy se habla entonces lo que en mi opinión desde el punto de vista patogenético debería ser el riesgo metabólico renocardíaco. Las personas con diabetes tienen entonces alto riesgo de tener enfermedad cardiovascular y enfermedad renal. Quizás primero enfermedad renal que cardiovascular, pero hoy se habla de riesgo metabólico, renocardíaco y esto es lo que en este momento prevalece dentro de la actualización de los conceptos en diabetes.
.Muy buena clase y util para mi desenvolvimiento a la hora de la prescripcion de un farmaco antidiabetico. Muchas Gracias