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Ejercicios para hacer en casa durante la cuarentena

La pandemia de coronavirus ha exigido que la mayor parte de la población del mundo entre en confinamiento o cuarentena. Argentina no es la excepción y en el caso de los pacientes diabéticos esto cobra especial relevancia porque es una de las enfermedades y situaciones de riesgo que deben tenerse en cuenta como causantes de mayor gravedad en caso de contraer esta enfermedad.

Pero quedarnos en casa no puede ser sinónimo de mantenernos quietos. La actividad física constituye uno de los cuatro pilares fundamentales en el tratamiento de la diabetes, como nos explicó el profesor Jorge Luna en una nota anterior y es aconsejable que los pacientes con diabetes continúen con rutinas de ejercicio domiciliario.

Para ello, Luna y el equipo de trabajo de la Federación Argentina de Diabetes, junto con el profesor Nicolás Arce, están realizando, desde sus redes sociales, un acompañamiento cercano para los pacientes, con recetas, ejercicios, charlas, conversatorios y otras actividades en vivo. En el caso de los ejercicios, las recomendaciones son las siguientes:

  • Utilizar elementos de la casa: sillas, botellas plásticas rellenas con agua o arena, latas de conservas, sogas, palos de escoba o escobillones, pelotitas de tenis o plásticas.
  • Hacer series de tres o cuatro pasadas con 12 a 20 repeticiones con intensidad moderada.
  • Poner música. Esto incentiva la realización del ejercicio que, por el encierro y la repetición, a veces puede tornarse más aburrido.
  • Caminar y moverse dentro en la propia casa es una buena opción. Despejar lo más posible de obstáculos y eventuales elementos que puedan causar golpes. Si se tiene escaleras o escalones usarlos para subir y bajar.
  • La duración del ejercicio determina su utilidad. Aunque siempre es bueno el ejercicio, tiene distintas fases de funcionamiento. En la primera etapa de quema de combustible, los músculos usan su propia reserva de azúcar. En la siguiente, se usa el azúcar acumulado en el hígado, que es transportada por el torrente sanguíneo a los músculos. Y es a partir de los 30 a 40 minutos de ejercicio cuando el cuerpo empieza a quemar grasa en forma de ácidos grasos.
  • Un valor seguro y cómodo para realizar actividad física tras un pico de glucemia es en 150 o 160. Hay que hacerla dentro de los rangos normales de cada organismo, de todos modos. Para cada caso de diabetes es distinto: pero los valores van de 120 a 160.
  • Un riesgo de la actividad física es tener una hipoglucemia hasta doce horas después. Son elementos metabólicos que deben controlar los médicos y dependen de cada organismo.
  • La actividad física debe adecuarse en intensidad a cada individuo para evitar tanto la hipo como la híperglucemia. El trabajo debe ser entre especialistas de nutrición, especialistas en diabetes y en ejercicio físico.

Por último, recordá que siempre es un importante realizar calentamiento previo y un enfriamiento posterior con elongación muscular.

En el siguiente video encontrarás varios ejercicios del Prof. Nicolás Arce en el Facebook de la FAD. Encontrarás ejemplos muy prácticos para realizar en tu casa.

Los ejercicios son parte de una interesante charla organizada por la FAD, en donde el profesor da recomendaciones y contesta consultas del público. A continuación compartimos el video completo.

Edulcorante y diabetes

Ante la crisis sanitaria y la dificultad para hacer ejercicio en modo normal, y pese a que de todos modos es clave para los pacientes con diabetes poder realizar una rutina cotidiana de ejercicios aún en sus hogares, la alimentación saludable se torna vital como aliada para ayudar en la regulación del azúcar y estabilizador. Y entre los detalles que hacen a una alimentación sana entran en juego los azúcares y los edulcorantes no calóricos de reemplazo.

Si bien en 2014 hubo una polémica mundial por la presentación de una serie de estudios en congresos de diabetes en Europa que aseguraban que el uso excesivo y continuado de edulcorantes de reemplazo podía provocar intolerancia al azúcar y, como consecuencia, un aumento en la proliferación de la diabetes tipo 2, aún hoy no se ha podido comprobar fehacientemente esta correlación. Por otro lado, el uso de edulcorantes sigue siendo uno de los factores esenciales que nutricionistas, diabetólogos y especialistas del área recomiendan para los pacientes con diabetes en el manejo de la glucosa en sangre. Así lo explica la Dra. Marcela de la Plaza, médica especialista en Nutrición y Diabetes.  MN 57804, a través de las publicaciones de la Federación Argentina de Diabetes.

En ese sentido, una de las recomendaciones salientes de especialistas de todo el mundo y de las sociedades y fundaciones nacionales de diabetes -incluidas la Fundación Argentina y la Sociedad Argentina de Diabetes- es la de chequear permanentemente el etiquetado de productos alimenticios antes de comprarlos. Por dos cuestiones: porque no todos los edulcorantes son inocuos para los pacientes con diabetes y porque algunos alimentos que no contienen azúcares agregados sí tienen otros elementos que pueden transformarse en glucosa durante la digestión y metabolización en el cuerpo. Es el caso del sorbitol, por ejemplo, un endulzante natural que suele estar presente en frutas como manzanas, duraznos y ciruelas, que muchas veces están en yogures y productos considerados libres de azúcar. “La fructosa como edulcorante y el jarabe de maíz de alta fructosa deben evitarse porque sus excesos podrían elevar el peso corporal, los TG y el ácido úrico”, explican más de una veintena de médicos en el paper sobre Hipertensión Arterial y Diabetes que fue publicado en 2015 en el número 49* de la revista oficial de la Sociedad Argentina de Diabetes.

Según las publicaciones y recomendaciones del Ministerio de Salud de la Nación, los pacientes con diabetes deben reemplazar el consumo de azúcar por el de edulcorante. Se trata de aquellos edulcorantes con bajo o nulo aporte calórico y nutritivo, a base de aspartamo, sacarina o sucralosa.

Recordá siempre consultar a tu médico o a un especialista en nutrición que te va a saber ayudar a mantener una alimentación adecuada incluyendo consejos y recomendaciones adaptadas las particularidades de cada paciente.

Más información en:

La Dra. Mabel Carrió nos comparte consejos para prevenir el Pie Diabético

La Dra. Carrió es diabetóloga. especialista en Pie Diabético (MN 68739), Coordinadora del Comité de Pie Diabético de la Sociedad Argentina de Diabetes. Directora del Hospital de Día del Polo Sanitario y del Centro Municipal de Diabetes Dr. Alberto Maggio.

Algunos consejos presentes en la entrevista

  • Tomar conciencia de la enfermedad: el pie diabético es una complicación crónica. Tenerlo siempre controlado.
  • No caminar descalzo
  • Tener cuidado con quemarse en la arena o en un asado
  • Fundamental el corte de uñas, no tienen que usar alicates, y si las uñas son gruesas deben ir una vez por mes a podología
  • Revisar el calzado
  • No usar calzado apretado ni muy holgado
  • Comprar calzado a la tarde, que el pie está más hinchado que a la mañana

¿Qué es pie diabético?

Pie diabético es una lesión del tobillo hacia debajo de un paciente diabético. Esa lesión puede ser por varias causas. Puede ser por traumatismo, por pincharse con un clavo, un tornillo o por pisar viruta. Es muy común que el paciente, aunque no debería, ande descalzo y como tiene pérdida de la sensibilidad, se corta y no se da cuenta. Y esa úlcera, al tener también problemas vasculares, no va a llegarle bien sangre y va a costar que se cierre. Llega un pie diabético con un estado de la lesión que uno no hubiera creído, y a veces el paciente como no le duele, no consulta con el apuro que tendría que consultar.

¿Consejos para pacientes?

A los pacientes siempre tenemos que hacerles tomar conciencia de la enfermedad, que lamentablemente no se tiene. El pie diabético es una complicación crónica y si lo tuviéramos controlado siempre no tendríamos que llegar a estas complicaciones que son por mal control de la diabetes durante años.

Cuando tenemos la complicación en el pie ya llegamos tarde para prevención, pero es importante porque si tenés la lesión en un pie, tenés 50% de chances de tenerla en el otro. Lo que tenemos que hacer es revisar el calzado, indicar que no usen calzado apretado ni muy holgado, porque roza y hace ampollas, comprar calzado a la tarde, que el pie está más hinchado que a la mañana; no caminar descalzo, tener cuidado con quemarse en la arena o en un asado.  Y es fundamental el corte de uñas, no tienen que usar alicates, y si las uñas son gruesas deben ir una vez por mes a podología.

¿Qué es el foot atack?

El foot atack o ataque de pie diabético, que es un término relativamente nuevo, es donde vos tenés el pie que necesita que se lo atienda ya, que de eso va a depender que se salve el pie o no. Generalmente, la causa puede ser porque se hayan pinchado con un clavo, y eso hace una infección, y necesitás sí o sí drenar, abrir ese pie en el momento y después en pocas horas ir a una toilette en un quirófano. Pero en ese momento vos tenés que drenarlo porque es lo que va a salvar ese pie.

Es importante el término porque tiene que dar la urgencia a cada médico que lo atienda, el médico que lo recibe en la guardia no puede derivarlo y mandarlo a un especialista y a sacar un turno, lo tiene que ver y abrir en ese momento. Y eso es lo que va a salvar el pie. Al drenar, sale el pus y eso va a frenar la evolución. Muchas veces se hace una necrosis en los dedos y no es porque la sangre no llegaba sino por la misma infección.

El concepto es que todo pie se debe ver con urgencia. No es una úlcera que puede esperar un turno. Ya lo tienen que tratar.

Innovaciones y tratamiento en Pie Diabético con la Dra. Mabel Carrió

La Dra. Mabel Carrió es diabetóloga. especialista en Pie Diabético (MN 68739), Coordinadora del Comité de Pie Diabético de la Sociedad Argentina de Diabetes. Directora del Hospital de Día del Polo Sanitario y del Centro Municipal de Diabetes Dr. Alberto Maggio.

En la primer parte de la entrevista nos cuenta que es el “Foot Attack“, explica diferentes métodos de prevención del Pie Diabético y nos da una serie de guías para saber cuándo es el momento indicado para derivar al paciente a un especialista en Pie.

Luego, en la segunda parte, describe cuales son las últimas innovaciones en tratamiento de Pie Diabético y además hace un repaso de los diferentes tratamientos y curaciones disponibles para tratar esta patología.

¿Qué es el “Foot attack”?

El foot atack o ataque de pie diabético, que es un término relativamente nuevo, es donde vos tenés el pie que necesita que se lo atienda ya, que de eso va a depender que se salve el pie o no. Generalmente, la causa puede ser porque se hayan pinchado con un clavo, y eso hace una infección, y necesitás sí o sí drenar, abrir ese pie en el momento y después en pocas horas ir a una toilette en un quirófano. Pero en ese momento vos tenés que drenarlo porque es lo que va a salvar ese pie.

Es importante el término porque tiene que dar la urgencia a cada médico que lo atienda, el médico que lo recibe en la guardia no puede derivarlo y mandarlo a un especialista y a sacar un turno, lo tiene que ver y abrir en ese momento. Y eso es lo que va a salvar el pie. Al drenar, sale el pus y eso va a frenar la evolución. Muchas veces se hace una necrosis en los dedos y no es porque la sangre no llegaba sino por la misma infección.

El concepto es que todo pie se debe ver con urgencia. No es una úlcera que puede esperar un turno. Ya lo tienen que tratar.

¿Se puede prevenir el pie diabético?

Es cierto que se puede prevenir porque la idea es hacer educación diabetológica, enseñarle que no tiene que andar descalzo, que tiene que secarse entre los dedos, que no debe ponerse crema entre los dedos, pero que sí tiene que hidratarse el pie, para que un golpe o herida no terminen en pie diabético. Hay que enseñarle al paciente que no se corte las uñas, que concurra a un podólogo. Es muy común que un paciente, acostumbrado a un golpe, no consulte. Y la primera causa de amputación es un mal corte de uñas que se podría haber evitado. Es muy importante que el paciente tiene que saber cómo cuidarse para no tener un pie diabético.

¿Qué debería hacer el médico y en qué punto debería enviarlo a un especialista?

El médico debería en realidad cuando lo atiende al paciente enseñarle cómo va a ser la curación y, si la úlcera lo amerita, derivarlo a un especialista de pie diabético, donde estén más preparados para hacer las curaciones. A veces una curación superficial no alcanza y ese paciente no va a terminar curándose. Hay que ver qué medicación precisa, con qué colagenasa y si hace la debridación necesaria, porque ese paciente sino va a estar mucho tiempo con esa úlcera y no se va a curar. Muchas veces se precisa antibiótico y hay que tomar un cultivo para ver qué germen tenemos y qué antibiótico vamos a dar. Y hay que saber que el tiempo de toma de antibióticos es mayor al de otro tipo de paciente.

Segunda parte

¿Cómo se diferencia una úlcera superficial de una severa?

Si vos tenés una úlcera superficial, granulante, con bordes que están sanos, con una limpieza con antiséptico -que también cambió lo que se usaba y lo que se usa ahora- y con una crema o un ungüento y una gasa es suficiente; pero si tenés una herida de fondo sucio, con tejido necrótico, ahí en ese caso hay que hacer un cuidado más especial y sí o sí debería ser tratado con un especialista de pie, que debería hacer debridamiento. El debridamiento es sacar con bisturí todo el tejido necrótico.

¿Cuándo el médico debería derivar un paciente al especialista en pie diabético?

El médico debería derivar siempre al paciente porque la mayoría están con insulina y toman una serie de medicamentos, no solo antibiótico y curación; están con otros medicamentos que van a ayudar y nosotros vamos a ver si necesitan esos medicamentos además de las curaciones. Y además de hacer el debridamiento, le enseñamos al paciente y sus familiares a hacerse las curaciones.

¿Cómo va a ser la curación?

La curación va a ser distinta (en cada caso), vamos a ver qué paciente tenemos enfrente y qué úlcera tenemos. Según eso vamos a ver qué hacemos. Hay curas húmedas, con muchos apósitos, que no es lo convencional que se usaba siempre, pero también se tiene que tener en cuenta el costo para ver qué tratamiento se hace en cada caso y según cada paciente.

¿Cuáles son las últimas innovaciones en tratamiento de pie diabético?

Lo último que se utiliza ahora es la cura húmeda, y el tratamiento de avanzada. Hoy en día tenemos el sistema de presión negativa, o la cámara hiperbárica o el sistema de plasma rico en plaquetas o el factor de crecimiento epidérmico. Son los tratamientos más de avanzada que se usan en casos especiales. Cuando está en riesgo el pie, es importante saber que existen otros tratamientos, dependiendo del caso y realizando todo lo que esté justificado antes de decidir una amputación.

¿Cómo son esos métodos?

El sistema de presión negativo lo que hace es por aspiración va a tratar de regenerar, la cámara hiperbárica es para determinados tipos de pie diabético, y el plasma rico en plaquetas que es lo que usamos en el polo sanitario donde yo trabajo. El plasma rico se hace una vez por semana o cada 15 días, se saca sangre, se centrifuga y se inyecta en la herida con ese plasma rico en plaquetas del paciente. Y con el plasma pobre que uno dividió, se hace como un gel que se pone arriba de la herida. Eso va a acelerar el tiempo de cicatrización, es como que el plasma con plaquetas tiene factor de crecimiento. Y el último es el factor de crecimiento epidérmico que se usa en Cuba y acelera el tiempo de cicatrización.

¿Cómo son las curaciones?

Las curaciones son variables. Depende del tipo de lesión. Antes se usaba el iodo povidona, pero ahora se usa antiséptico más suave o mejores. Depende el precio y el caso. O solución fisiológica, según el tipo de úlcera. Se lava, se usan cremas, ungüentos y distintos tratamientos: incluso hay miel para usar o hasta azúcar. Son muchos tratamientos y depende del caso. Si la lesión amerita, se usan ungüentos con colagenasa que van comiendo el tejido necrótico. Y después es crucial el debridamiento por parte del especialista, es el secreto de limpiar cada vez que se ve al paciente.

Recomendaciones y consejos para compartir con pacientes

Coronavirus y Diabetes

Recomendaciones de la Sociedad Argentina de Diabetes, la American Diabetes Association y el Ministerio de Salud de la República Argentina.

La declaración de la Organización Mundial de la Salud sobre la crisis global en relación a la pandemia de COVID -19, conocida como Coronavirus, obliga a todas las personas a conocer riesgos y modos de prevención establecidos. Dado que la afección es más grave en casos de enfermedades preexistentes, la Sociedad Argentina de Diabetes emitió, en consonancia con la Asociación Americana de Diabetes, una serie de recomendaciones.

Desde Laboratorios FranceLab pondremos todo nuestro esfuerzo y colaboración en la difusión e implementación las recomendaciones difundidas por las entidades y organismos oficiales:

Las precauciones que deben tomar los pacientes con diabetes, que son población de mayor riesgo para COVID-19, son las que se toman ante cada gripe estacional: “Lavarse las manos adecuadamente y con frecuencia, cubrirse al toser y estornudar en el pañuelo o en la cara interna del codo. El Centro de Control de Enfermedades (CDC, EEUU) no recomienda el uso de barbijos para personas que no están infectadas.” (SAD)

Prevención y preparación previa:

  • Es aconsejable tener suministros, teléfonos y contacto de médicos.
  • Estar abastecidos de medicamentos e insulina y registrar las dosis implementadas
  • Proveerse de mayores productos sanitarios como jabón y alcohol y tener los alimentos necesarios.    
  • Lista de medicamentos y dosis.
  • Carbohidratos simples como gaseosas, miel, mermelada, gelatina común, golosinas o helados para ayudar a mantener su nivel de glucemia (azúcar en la sangre) si está en riesgo de niveles bajos y demasiado enfermo para comer.
  • Si se declarara un estado de emergencia, asegure tener una provisión de sus medicamentos para no tener que salir de la casa.
  • Siempre tenga suficiente insulina para la próxima semana, en caso que se enferme o no pueda reponer sus reservas.
  • Tiras de glucosa y cetona.
  • En relación a la atención, la SAD recomienda establecer con los médicos pautas sobre “Cuándo llamar al médico (por presencia de cetonas, cambios en la ingesta de alimentos, ajustes de medicamentos)” así como también la “frecuencia en la que se debe controlar el nivel de azúcar en sangre” y “cuando verificar las cetonas”.

Si se enferma, los especialistas de las instituciones mencionadas aconsejan:

  • Beba mucho líquido. Si tiene problemas para retener el agua, tome pequeños sorbos cada 15 minutos durante el día para evitar la deshidratación.
  • Si está experimentando un nivel bajo de glucemia (por debajo de 70 mg/dl o su rango objetivo), coma 15 gramos de carbohidratos simples que sean fáciles de digerir, como miel, mermelada, gelatina común, caramelos, helados, agua con azúcar o jugo común y vuelva a controlar su nivel de glucosa en la sangre en 15 minutos para asegurarse que está subiendo.
  • Controle su nivel de azúcar en sangre más veces durante el día y la noche (generalmente, cada 2-3 horas).
  • Si su nivel de azúcar en la sangre ha registrado un nivel alto (de acuerdo a lo recomendado por su médico) más de 2 veces seguidas, mida nivel de cetonas para evitar Cetoacidosis Diabética.
  • Consulte con su médico de inmediato, si tiene niveles de cetonas moderados/altos.
  • Cambie su lanceta cada vez que controle su nivel de azúcar en la sangre.
  • Lávese las manos y limpie los sitios de inyección/infusión y pinchazos con agua y jabón o alcohol.

Cuando llame a su médico tenga disponible su lectura de glucosa y cetonas. También recuerde cuál ha sido su consumo de líquidos (puede usar una botella de agua de 1 litro). Sea claro sobre sus síntomas (por ejemplo, ¿tiene náuseas? ¿Solo la nariz tapada?) y pregunte como controlar su diabetes.

Diferentes estados provinciales, CABA y el Estado Nacional han habilitado líneas telefónicas especiales para comunicarse en relación con COVID-19 (Coronavirus). Llame a su médico y a estas líneas especiales ante cualquier síntoma o duda. (ver listado de teléfonos al pie de esta nota).

Recomendaciones en el sitio oficial de la SAD:
http://www.diabetes.org.ar/index.php/preguntas-frecuentes

Recomendaciones el sitio de la American Diabetes Association:
https://www.diabetes.org/diabetes/treatment-care/planning-sick-days/coronavirus

Recomendaciones e información en el sitio del Ministerio de Salud de la República Argentina
https://www.argentina.gob.ar/salud/coronavirus-COVID-19

Teléfonos especiales habilitados para comunicaciones sobre COVID-19 (Coronavirus)

Fuentes: Sociedad Argentina de Diabetes (SAD) / Asociación Americana de Diabetes (ADA) / Ministerio de Salud de la República Argentina.

Diabetes y deshidratación: el peligro del círculo vicioso

El dato clave que vincula deshidratación y diabetes es el silencio: si la diabetes es la enfermedad silenciosa, que a veces no se diagnostica, que no se percibe porque no provoca dolor o síntomas agudos, la deshidratación -o su manifestación tardía que es la sed- también puede pasar desapercibida. Y hay más: la deshidratación y la suba de azúcar propia se retroalimentan y se agudizan mutuamente.

¿Cómo es?

La deshidratación es la disminución temporal de agua en el organismo y, aunque es un mal que pueden sufrir todos, es más peligrosa en los pacientes con diabetes: ¿por qué? Porque además que todo organismo padece ante la pérdida de líquido y puede ver afectado su normal funcionamiento, el nivel de azúcar en sangre aumenta notablemente con la deshidratación. De este modo, un paciente con diabetes tiende a la deshidratación a la vez que una persona con diabetes estabilizada, que se deshidrata por no ingerir líquido suficiente, puede descompensarse.

Además, en los pacientes diabéticos mayores, se produce un problema conjugado porque a la diabetes y la deshidratación se le puede añadir problemas renales, con la urea y la creatinina, explica la diabetólogay especialista en nutrición Zulema Stolarza (MN44455), porque ante un aumento en los valores de glucemia se produce mayor eliminación por vía de la orina, lo que aumenta la deshidratación.

A raíz de este modo de actuar del organismo, se aconseja que los adultos con diabetes ingieran hasta un 10 o 20 por ciento más de líquido que las demás personas: si un adulto promedio debe incorporar -porque su cuerpo ha de eliminarlo- alrededor de 2,5 litros al día, un diabético precisa entre 2,8 y 3 litros.

 “Los adultos mayores, además, tienden a consumir poco líquido porque temen levantarse mucho de noche y caerse, entre otras cosas, lo que aumenta el riesgo de deshidratación”, explica la Dra. Stolarza, coordinadora del servicio de dibetología y nutrición del Hospital Milstein y responsable del PAMI en esa área.

Estar correctamente hidratados favorece a la eliminación de toxinas y regula la temperatura corporal. Además, el líquido transporta nutrientes, ayuda en el proceso de digestión, protege articulaciones y estructuras; en suma, el agua es clave para el ser humano y lo es más para la regulación de azúcar en los pacientes con diabetes.

Síntomas posibles

Uno de los datos a tener en cuenta para observar las señales del cuerpo son la sed, la orina frecuente -y de tonos más oscuros- y la sensación recurrente de cansancio. El problema reside en que la sed es una señal que demora en llegar al cerebro, por lo que, para cuando se percibe, se ha perdido un importante porcentaje de líquido corporal (cercano al 3%). “La sed aparece cuando el paciente ya está deshidratado”, explica la Dra Stolarza. Por eso, el consejo de los especialistas médicos y nutricionales es que los pacientes beban líquido aún antes de sentir sed. Del mismo modo ocurre con los niños pequeños, a quienes se aconseja educarlos en el consumo abundante de líquido. Y también ocurre con la sequedad de la piel, que padecen los pacientes con diabetes,  para lo que se aconseja mantenerse sobre hidratado y utilizar hidratantes corporales: cuando se ve la piel lastimada suele ser tarde.

La pérdida de agua torna la sangre más espesa, lo que se conoce como hiperosmolaridad. De este modo, con la falta de líquido, que puede ser producto del ejercicio, de no respetar las rutinas alimenticias y medicamentosas, del calor, de sed mal administrada o incluso de fallas renales no detectadas, se produce una suba del sodio y la glucosa. El organismo, para compensarse, va tomando el líquido de diferentes partes del cuerpo y es por eso que, muchas veces, la deshidratación del paciente con enfermedad diabética puede llevar a este estado de hiperglucemia e hiperosmolaridad, que trae aparejada sensación de cansancio, aletargamiento o incluso desmayos, explican desde el Instituto Nacional de la Salud de los Estados Unidos.

Este estado de deshidratación puede ser potencialmente grave si no se atiende a tiempo, informan las asociaciones de diabetes alrededor del mundo. Si tenés diarrea, orinas sin retener líquido, sentís desorientación, dolores de cabeza y mareos, o vómitos; o si tenés manos y labios azules, mucha sed y pasas largos períodos -de varias horas- sin orinar, debieras acudir al médico en forma inmediata.

Otra recomendación importante en relación a la dieta para prevenir la deshidratación en general es mantener una dieta variada y adecuada, con ingesta abundante de frutas y verduras, que contienen grandes proporciones de líquido y ayudan a sostener el cuerpo hidratado.

Otras notas de interés y fuentes consultadas para la elaboración de esta nota:

Sociedad Argentina de Diabetes
http://www.diabetes.org.ar/

American Diabetes Asociation
https://www.diabetes.org/

Deshidratación (Federación Mexicana de Diabetes)
http://fmdiabetes.org/glossary/deshidratacion/

Prevenir la deshidratación, clave en casos de diabetes
http://www.dicyt.com/noticias/prevenir-la-deshidratacion-clave-en-casos-de-diabetes

Algunas características fármaco químicas en la Industria farmacéutica

Dentro de las buenas prácticas de fabricación, es indispensable analizar que el medicamento contenga el ingrediente activo en las cantidades y calidades autorizadas por la Administración Nacional de Medicamentos y Tecnología Médica.

Esta actividad está perfectamente validada y se realiza normalmente en cada lote fabricado.

Cuando nos enfrentamos a una formulación cuya ingesta se divide (comprimidos ranurados por ejemplo) se debe analizar la uniformidad de dosis, esto es, cada segmento debe contener iguales concentraciones.

En FranceLab hemos conseguido la experiencia necesaria  que nos permite comercializar comprimidos ranurados, bi-ranurados o tri-ranurados asegurando  que cada porción contenga la dosis de activo requerida.

Aprentice, Rosuvastatina 40 mg, es un ejemplo donde el mismo comprimido se parte homologadamente para administrar 10 mg, 20 mg ó 40 mg mejorando la complacencia del paciente por facilidad de ingesta y mayor economía.

Aprentice, Rosuvastatina 40 mg, facilita un inicio de tratamiento con 10 mg, permite un ajuste de dosis a 20 mg y es ideal en aquellos pacientes que requieren dosis plena de 40 mg

Farm. Alejandro Guillosson

M.N.: 13.344 – M.P.: 17.017

Sugerencias para prevenir efectos secundarios en la práctica deportiva en personas con diabetes

Por Dr Fernando Krynski
Coordinador del Comité Educación y Actividad Física de la SAD
(www.diabetes.org.ar)

La diabetes es una enfermedad cuyo tratamiento se basa en cuatro pilares: la educación, la dietoterapia, el ejercicio y el tratamiento farmacológico

La práctica de actividad física no solo es útil, sino imprescindible, para retardar la aparición de la diabetes (prevención primaria), evitar la progresión de  la  misma (prevención secundaria) y una vez instaladas las complicaciones crónicas que estas no sean invalidantes, así como mantener hemoglobinas glicosiladas en rango, perfil lipídico adecuado, mejoría del peso, y de  tensión arterial

Es esencial la evaluación previa a la práctica en lo cardiovascular, en lo clínico diabetológico y traumatológico

Se sugiere realizar ejercicios aeróbicos, continuos, de bajo impacto como caminata, ciclismo, natación o con poca carga en ciclos progresivos hasta llegar a los 150 minutos semanales

No se debe realizar actividad física en ayunas, siempre colación previa

En los pacientes que reciben insulina se debe adecuar la dosis ya sea disminuyendo o aumentando la ingesta previa, en relación a la intensidad del mismo, para evitar hipoglucemia

La hidratación es determinante, antes, durante o después del ejercicio ,3 litros de líquido, bebidas azucaradas, con minerales y abundante agua

El calzado debe ser con buena base, las medias sin costuras

El ejercicio salva vidas pero no realizarla en las condiciones sugeridas especialmente en pacientes con diabetes puede deteriorar el control metabólico y la calidad de vida

El ejercicio, la comida y…las fiestas

Durante sus charlas, el profesor de educación física y paciente diabético tipo 1, Jorge Luna suele comenzar indicando que los días tienen 1440 minutos y se propone que nos tomemos solo 30 de ellos para realizar actividad física. Parece una propuesta sencilla, regada de optimismo comparativo, pero tiene una función clara: está científicamente comprobado que el ejercicio físico mejora la calidad de vida de todas las personas, pero especialmente es crucial para el paciente con diabetes.

Tanto así, que la actividad es considerada uno de los cuatro pilares fundamentales del tratamiento para diabéticos, junto a la alimentación, el conocimiento o educación sobre la enfermedad y, en última instancia, los medicamentos. Así lo establecen todas las publicaciones y recomendaciones de la Federación Argentina de Diabetes.

Los beneficios son variados e inmediatos y han sido largamente documentados. Desde la disminución y control de la glucemia, hasta regularizar la tensión arterial, contribuir al control del peso, mejorar el perfil lipídico -valores de triglicéridos y colesterol-, ayudar en la función cardiovascular, mejorar la sensibilidad a la insulina por entre 12 y 72 horas e incluso bajar los niveles de hemoglobina glicosilada.

Hacer deporte disminuye el estrés, nos hace sentir mejores anímica y físicamente, y ayuda a controlar el peso a nivel general. En el caso específico de los diabéticos, la actividad debe ser acorde a la edad, al estado físico previo y al control metabólico, y para ello los especialistas recomiendan una actividad aeróbica, aquellas de baja intensidad que involucran a grandes grupos musculares -con una duración mínima de 30 minutos y una duración óptima de 60 minutos- y que ayudan a quemar grasas e hidratos.

Algunas buenas opciones son la caminata, la bicicleta, la natación, el baile, el remo, la gimnasia acuática, el Yoga o el trote…y uno de los secretos mejor guardados: hacer ejercicio una hora o en dos tandas de 30 minutos al día tiene el mismo beneficio.

Siempre antes de hacer ejercicio se debe verificar el nivel de azúcar y, al comenzar, conviene hacerlo despacio y en forma gradual. En el camino hacia la mejora física hay que prestar atención a las señales del propio organismo, no sobre exigirse, contar con reaseguros ante eventuales bajas en el azúcar -un rescate de hidratos de carbono de acción rápida (glucosa, caramelos o bebidas con azúcar)- y estar alerta a los signos ligados a una posible hipoglucemia durante o varias horas después del ejercicio. Además, durante el ejercicio y al finalizar, se debe chequear e hidratarse permanentemente.

Todos estos datos son claves a la hora de pensar el modo de planificar la alimentación y ejercitación durante el verano y los días que se avecinan. Con las fiestas, los excesos están a la orden de día. “Es ideal mechar más actividad física en época de fiestas. Aunque no esté estipulado, es bueno aprovechar el día siguiente para poder caminar un poco más y moverse”, agrega Luna, mientras advierte “tener cuidado con el calor, porque baja la glucemia y hay que hidratarse mucho”.

En ese sentido, cabe destacar que es fundamental regular el azúcar antes de la actividad: primero hay que tener menos de 250 mg de azúcar en sangre y, si está bajo los 90mg, se corre riesgo también de entrar en hipoglucemia por la combinación de actividad y el calor. Un detalle que puede ayudar es saber que en actividades de 30 min la glucemia puede descender hasta 10 a 12 horas luego; mientras que en actividades de 60 min o más la glucemia puede descender hasta 24 horas más tarde.

“El paciente con diabetes es proclive a comer de más en las fiestas y como es una enfermedad que no duele, no va a sentir un dolor estomacal, por eso antes de hacer ejercicio deberán chequear la glucemia”, insiste Luna.

Y si bien el ejercicio físico previo puede ayudar a mejorar los valores de cara a la sobrealimentación posterior, lo cierto es que para bajar una cena promedio de Navidad o Año Nuevo haría falta caminar por horas. Lo más importante, lo que debe quedar claro, es que en las fiestas debe prevalecer la mesura.

Los excesos

Es tan natural cometer excesos con alimentos y bebidas en la época de cierre del año que el nutricionista Alejandro Ugarte elaboró en su web varias notas específicas. Para evitar la tendencia, el doctor sugiere dos cuestiones centrales: la primera es mentalizarse en que no es la última cena, sino solo un encuentro más; la segunda es mantener una alimentación variada y saludable toda la semana, para incluir en el plan el exceso -siempre moderado en el caso del diabético- que se avecina.

“Proponete esto -dice-: mantené un “registro” mental de lo que estás comiendo. El día de la fiesta, cumplí con todas tus comidas como cualquier otro día (desayuno, almuerzo y merienda). Tenés que ir a esa cena o salida sin hambre. Lo ideal en la previa a esas salidas o “comilonas” familiares es no ir con muchas horas de ayuno”.

A la vez, insiste en la importancia de tomar el control de la situación, identificar lo que se desea comer, servírselo en porciones medidas y, sobre todo, no repetir el plato. “Es posible pasar por las”fiestas” sin que se conviertan en “comilonas”, dice el doctor y habrá que poner en práctica sus consejos para lograrlo.

Informe del Dr Joaquín Argonz sobre el uso de pioglitazona en el tratamiento de esteatosis hepática no alcohólica.

La pioglitazona es una thiazolidinediona que activa los receptores nucleares PPAR gamma (receptor gamma activado por el proliferador de peroxisoma) produciendo un aumento de la sensiblidad a la insulina de las células hepáticas, del tejido adiposo y del músculo esquelético. Se encuentra en la primera línea de tratamiento, así como la metformina es la primera en diabetes. 

La esteatosis hepática es un factor de riesgo de T2DM aún en pacientes no obesos. Es la afección hepática crónica más común en obesidad con prediabetes o diabetes tipo II y va de esteatosis aislada mínima (con mínima o nula inflamación) a severa no alcohólica esteatohepatitis (NASH) o a fibrosis variable, ya sea perivenular o perisinusoidal.

Dado que la mayoría de los pacientes con T2DM tienen NAFLD y que muchos tienen riesgo de NASH pese a tener niveles de transaminasas normales, hay pocos trabajos que se focalicen en esta afección. Dado que el 32% de la población en USA tiene prediabetes, la presencia de NASH es una frecuente afección ignorada en portadores de diabetes.

En varios estudios se constató la mejoría en esteatosis, inflamación y abalonamiento en el 58% de los casos que fueron tratados con pioglitazona, luego de 18 meses (constatados por biopsia).

Los mecanismos moleculares por los cuales las TZD mejoran la insulinosensibilidad son desconocidos aún a sabiendas del protagonismo bien establecido de la lipotoxicidad en el desarrollo del NASH. El aumento de la adiponectina plasmática entre el 1ro y 3r mes (durante el tratamiento con pioglitazona) es el principal predictor de la respuesta histológica dado que no ocurre con placebo. 

Pese a que las razones de la aparición de NASH son multifactoriales se sabe que el aumento del contenido de triglicéridos en el hígado proviene en un 70 -80 % por la crónica liberación de ácidos grasos libres provenientes de la lipólisis del tejido adiposo, también puede provenir de la novo lipogénesis de los hidratos de carbono con la concomitante hiperglucemia y de un exceso en la ingesta.

Se constató la mejoría de las alteraciones histológicas en el hígado con la administración crónica de pioglitazona en pacientes con NASH con prediabetes o T2DM luego de 18 meses de tratamiento. Los beneficios eran más evidentes en casos de NASH establecidos con regresión de la fibrosis en más de la mitad de los casos.

Mejoras

Mejoran la insulinosensibilidad y la histología hepática (esteatosis, hepatonecrosis e inflamación) en pacientes con diabetes y sin diabetes. No hubo en estudios a largo plazo empeoramiento de la función cardíaca muy por el contrario se constató mejoría de la misma y los casos reportados eran preexistentes.

Desmitificando

Con respecto a la controversia en torno a la aparición de cáncer de vejiga quedó desechada luego de estudios prospectivos de 10 años de seguimiento lo mismo que la pérdida de densidad ósea.

Bibliografía

1) Harrison SA, Brown K, et al. A placebo-controlled trial of pioglitazone in subjects with nonalcoholic steatohepatitis. N Engl J Med 2006; 355: 2297–307.

2) Cusi K, Orsak B, Bril F, et al. Long-term pioglitazone treatment for patients with nonalcoholic steatohepatitis and prediabetes or type 2 diabetes mellitus: a randomized trial. Ann Intern Med 2016; 165: 305–15.

3)Aithal GP, Thomas JA, Kaye PV, et al. Randomized, placebo-controlled trial of pioglitazone in nondiabetic subjects with nonalcoholic steatohepatitis. Gastroenterology 2008; 135: 1176–84.

4) Bril F, Kalavalapalli S, Clark VC, et al. Response to pioglitazone in patients with nonalcoholic steatohepatitis with vs without type 2 diabetes. Clin Gastroenterol Hepatol 2018; 16: 558–66.

5) Musso G, Cassader M, Paschetta E, Gambino R. Thiazolidinediones and advanced liver fibrosis in nonalcoholic steatohepatitis: a meta-analysis. JAMA Intern Med 2017; 177: 633−40.

6) DeFronzo RA, Tripathy D, Schwenke DC, et al. Pioglitazone for diabetes prevention in impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2011; 364: 1104–15.

7) Kernan WN, Viscoli CM, Furie KL, et al. Pioglitazone after ischemic stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med 2016; 374: 1321−31.

8) Yau H, Rivera K, Lomonaco R, Cusi K. The future of thiazolidinedione therapy in the management of type 2 diabetes mellitus. Curr Diab Rep 2013; 13: 329−41.

9) Bril F, Sninsky JJ, Baca AM, et al. Hepatic steatosis and insulin resistance, but not steatohepatitis, promote atherogenic dyslipidemia in NAFLD. J Clin Endocrinol Metab 2016; 101: 644–52.

10) Lincoff AM, Wolski K, Nicholls SJ, Nissen SE. Pioglitazone and risk of cardiovascular events in patients with type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis of randomized trials. JAMA 2007; 298: 1180−88.

11) Dormandy JA, Charbonnel B, Eckland DJ, et al. Secondary prevention of macrovascular events in patients with type 2 diabetes in the PROactive Study (PROspectivepioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events): a randomised controlled trial. Lancet 2005; 366: 1279−89.

12) Zghebi SS, Steinke DT, Rutter MK, Emsley RA, Ashcroft DM. Comparative risk of major cardiovascular events associated with second-line antidiabetic treatments: a retrospective cohort study using UK primary care data linked to hospitalization and mortality records. Diabetes ObesMetab 2016; 18: 916−24.

13) Strongman H, Christopher S, Majak M, et al. Pioglitazone and cause-specific risk of mortality in patients with type 2 diabetes: extended analysis from a European multidatabase cohort study. BMJ Open Diabetes Res Care 2018; 6: e000481.

14) Vaccaro O, Masulli M, Nicolucci A, et al. Effects on the incidence of cardiovascular events of the addition of pioglitazone versus sulfonylureas in patients with type 2 diabetes inadequately controlled with metformin (TOSCA.IT): a randomised, multicentre trial. Lancet Diabetes Endocrinol 2017; 5: 887−97.

15) Balas B, Belfort R, Harrison SA, et al. Pioglitazone treatment increases whole body fat but not total body water in patients with non-alcoholic steatohepatitis. J Hepatol 2007; 47: 565−70.

16) Viscoli CM, Inzucchi SE, Young LH, et al. Pioglitazone and risk for bone fracture: safety data from a randomized clinical trial. J Clin Endocrinol Metab 2017; 102: 914−22.

17) Clarke GD, Solis-Herrera C, Molina-Wilkins M, et al. Pioglitazone improves left ventricular diastolic function in subjects with diabetes. Diabetes Care 2017; 40: 1530−36.

18) Lewis JD, Habel LA, Quesenberry CP, et al. Pioglitazone use and risk of bladder cancer and other common cancers in persons with diabetes. JAMA 2015; 314: 265−77.

19) Davidson MB, Pan D. An updated meta-analysis of pioglitazone exposure and bladder cancer and comparison to the drug’s effect on cardiovascular disease and non-alcoholic steatohepatitis. Diabetes Res Clin Pract 2018; 135: 102−10.

20) Bril F. CusiK .Non alcoholic fatty liver disease. The new complication of Type 2  Diabetes Mellitus. Endocrinol.Metab.ClinN.Am 458(2016) 765.

21) Stefan N and CUsiK .Non alcoholic fatty liver disease : causes, diagnosis,cardiometabolic consequences, and treatment strategies.The Lancet Diabetes Endocrinol 2018 (18)1016.

22) Khan  R.Bril F . Modulation of Insulin Resistance in Nonalcoholic Fatty Liver Disease Hepatology 2019 .

23) Cusi K et col : Long Term Pioglitazone Treatment for Patients with Nonalcoholic steatohepatitis and prediabetes or type 2 diabetes mellitus Annals Internal Medicine 2016. 10. 1774

14 de noviembre: día mundial de la diabetes

Hoy es el día mundial de la Diabetes y es la fecha señalada, en todo el mundo, para concientizar y visibilizar la importancia -y los riesgos- de esta enfermedad: habrá más de 700 eventos en más de 100 países, que han sido informados por la Federación Internacional de la Diabetes. Es un evento clave porque, como suele decirse, la Diabetes es una enfermedad silenciosa, que no avisa y que puede padecerse aún sin tener conocimiento. Los datos locales son contundentes: la enfermedad alcanza ya al 13% de la población y, entre ellos, uno de cada dos argentinos que tiene diabetes no lo sabe.

La consigna de 2019 será “Diabetes y Familia” porque las estadísticas muestran que todos, en algún grado, tenemos algún familiar con diabetes y podemos estar conscientes y precavidos para que esa condición se reconozca y se trate.

Existen dos tipos de diabetes predominantes (1 y 2) y solo el tipo 2 está asociado a sobrepeso, pero es el que padecen en el 90% de los casos globales

 Posibles síntomas de diabetes:

  • Tendencia a infecciones en la piel
  • Aumento de la sed
  • Pérdida de peso.
  • Aumento del apetito
  • Aumento de la producción de orina
  • Sequedad de boca.

Factores de riesgo que favorecen la diabetes

  • Tener más de 45 años
  • Padres o hermanos con diabetes
  • Obesidad o sobrepeso
  • Hipertensión arterial
  • Enfermedad cardiovascular
  • Colesterol elevado
  • Diabetes durante el embarazo
  • Mujeres con hijos nacidos con peso mayor a 4,5Kg.
  • Si tiene alguno de estos síntomas o características, acérquese al centro de salud más cercano para realizar un control.

¿Por qué un día mundial de la diabetes?

En medio de la epidemia mundial de obesidad, la Organización Mundial de la Salud y la Federación Internacional de Diabetes vuelven a impulsar el 14 de noviembre como el Día mundial de la Diabetes. Fue a instancia de estas organizaciones que en 1991 se decidió crear un día específico, al que luego se sumó la ONU en 2006, dando mayor entidad a la fecha.

Algunos datos globales ayudan a entender el panorama y la importancia de este día: hay más de 450 millones de personas en el mundo tienen diabetes y se espera que pronto afecte al 11% de la población global. A su vez, la diabetes tipo 2, que es la que tienen entre el 85 y 90% de los diabéticos, se puede prevenir con ejercicio y alimentación saludable, mientras que se puede mejorar la calidad de vida de todos los diabéticos. 

Otros datos de Argentina: el 50% de los adultos son sedentarios y el 60% tiene problemas de exceso de peso, mientras que casi el 40% de los niños también tiene problemas vinculados al peso. Todos esos factores son claves y predictivos de la diabetes.

¿Por qué 14 de noviembre?

Se eligió este día porque es el aniversario de Frederick Banting, descubridor de la insulina junto a Charles Best, en octubre de 1921.

Actualización y novedades en tratamiento de diabetes con el Dr. Costa Gil

Visitamos en su casa al Dr. José Esteban Costa Gil, especialista en endocrinología y nutrición, y enfocado en el tratamiento de la diabetes. Durante la conversación nos contó sobre las actualizaciones en el tratamiento de la diabetes, la utilización de fármacos novedosos y tradicionales (ponderando el uso de pioglitazona por su efectividad y bajo costo) y los modos en que debe seleccionarse el fármaco adecuado a cada paciente y situación.

¿Sigue siendo la hemoglobina glicosilada el único método para controlar diabetes hoy o hay nuevos?

En la actualidad la hemoglobina no es el único factor de control de la diabetes. Hay en este momento otros parámetros que se han comenzado a utilizar, como son la glucosa en ayunas, la glucosa pos comida y se ha agregado a través de los nuevos recursos para el monitoreo de la glucosa continuo la posibilidad de medir el tiempo en rango, que es el tiempo en el cual el paciente se mantiene dentro de ciertos límites que se fijan para poder conocer si está bien o mal controlado. Cuál es el porcentaje de baja de azúcar, cuál es el porcentaje de tiempo que está en rango y cuál es el porcentaje de tiempo que está con la glucosa alta.

¿Hay una única guía o método para el control y tratamiento para la diabetes?

Hay una multiplicidad de guías enorme para tratar de orientar cuál es el marco del tratamiento de la diabetes. No solo hay múltiples guías hechas por las asociaciones científicas sino que no hay homogeneidad en ellas. La velocidad de cambio en estas guías está motivado porque las nuevas evidencias, los nuevos ensayos clínicos y las nuevas pruebas hacen que se modifique permanentemente los algoritmos de tratamiento de la diabetes. Así que hay que estar en permanente lectura, actualización y fundamentalmente adaptar las guías a la persona que uno tiene en frente que es el paciente.

¿Qué aspectos y elementos se deben tener en cuenta para prescribir un fármaco? ¿Estos factores tienen la misma importancia o hay alguno más importante que otro?

Cuando uno evalúa el fármaco a prescribir esto se ha ido modificando, pero hay cuatro puntos clave: la seguridad, la tolerabilidad o tolerancia, la eficacia y los costos. La seguridad es prioridad hoy en la mayor parte de las agencias que aprueban los medicamentos, la tolerancia es un hecho elemental que el paciente pueda soportar sin efectos secundarios el medicamento, la eficacia es que logre bajar la glucosa y tercero los costos que es el uso racional de los recursos, porque no todos los lugares disponen de los medicamentos de última generación y el profesional de la salud debe saber cómo tiene que utilizar de la manera mas adecuada el tipo de medicamento que disponga.

Los factores en general pueden variar: muchos valoran primero la eficacia, después la seguridad o la tolerancia. Lo que yo acentúo un poco es el uso racional de recursos, porque en lugares donde hay distintas carencias de distinta forma, o a veces no tienen aprobados todos los medicamentos en los grandes centros, uno tiene que tener en cuenta qué cosas dispone y a qué cosas puede acceder.

¿En la actualidad se pueden descartar los fármacos tradicionales y reemplazarlos por otros más nuevos? ¿Cuándo es recomendable el uso de la pioglitazona?

Los fármacos tradicionales son múltiples y llevan la prueba algunos de ellos de 70 años de uso clínico. De ninguna manera se pueden descartar y en tal caso reubicarlos dentro de lo que es el algoritmo de tratamiento. Lo más importante desde el punto de vista clínico es saber utilizarlos, si uno conoce bien cuál es el mecanismo de acción, cuáles son los efectos secundarios y cómo aprovecharlos, siguen siendo tan útiles como antes. Tanto la metformina, como las sulfonilureas, la tiazoliniledionas, en este caso la pioglitazona o alguno de ese tipo de medicamentos. Siguen teniendo enorme utilidad y fundamentalmente  cuando no hay tantos recursos como para obtener medicamentos de última generación. 

Pioglitazona acaba de publicarse como uno de los medicamentos olvidados y hubo distintas cuestiones que hicieron que en definitiva el grupo de medicamentos que se llama tiazolidinedionas cayeran un poco en desgracia, pero la verdad es que pioglitazona tiene desde el punto de vista de la prevención de la diabetes un rol muy destacado. El estudio ACT NOW hecho por Ralph Defronzo demostró que es uno de los medicamentos con mayor eficacia para la lograr la prevención de diabetes, en sujetos que tienen riesgos de tener diabetes. Es el único sensibilizador a la insulina absolutamente probado y es extremadamente útil en las personas que tienen hígado graso, que hoy se incorpora como otro de los rasgos clínicos en pacientes con diabetes.

¿Qué riesgos deben tenerse en cuenta en los diabéticos para la elección del tratamiento y medicamentos?

En realidad en la actualidad cuando uno habla de riesgo habla de dos aspectos sobresalientes. Diabetes es una enfermedad perversa porque no da manifestaciones, por lo tanto hasta no tener complicaciones, en la mayor parte de los casos, ni el equipo de salud ni el paciente suelen tomar demasiada conciencia. Hoy se habla entonces lo que en mi opinión desde el punto de vista patogenético debería ser el riesgo metabólico renocardíaco. Las personas con diabetes tienen entonces alto riesgo de tener enfermedad cardiovascular y enfermedad renal. Quizás primero enfermedad renal que cardiovascular, pero hoy se habla de riesgo metabólico, renocardíaco y esto es lo que en este momento prevalece dentro de la actualización de los conceptos en diabetes.