La importancia de la Entrevista Motivacional en Diabetes
Por Dr. Francisco Furiato
Medico especialista en nutrición y especializado en diabetes (SAD. AMA).
Miembro titular de la Sociedad Argentina de Diabetes. Ex médico de planta División Nutrición del Hospital de Clínicas José de San Martín.
Especialista en medicina familiar.,
Introducción
La incidencia que tienen las denominadas “Enfermedades Crónicas no Transmisibles” en la salud de la población mundial es actualmente determinante para la misma, lo cual se magnifica si tenemos en cuenta las proyecciones para los próximos años.
La Diabetes, con sus distintos tipos, tiene un rol importante, pues baste decir que la padece hoy entre un 5 y un 10 % de la población, con variantes según países y/o regiones.
Uno de los hechos salientes es el escaso éxito en alcanzar un buen control metabólico: distintas estadísticas, aún en naciones desarrolladas, muestran un fracaso en aproximadamente la mitad de los pacientes tratados; la falta de una buena adherencia a las pautas terapéuticas parece ser decisiva.
En este contexto, resulta indiscutible la necesidad de apelar a todos los recursos a nuestro alcance para alcanzar los objetivos, y lograr una buena adhesión al tratamiento podría ser el inicio del camino que nos lleve a conseguirlo.
Por otro lado, si bien el aprendizaje continuo forma parte de todas las actividades profesiones, el caso de aquellas relacionadas con la salud es quizá el ejemplo más representativo, y donde la relación interpersonal es vital.
Aún así , cuando la cuestión es el cambio de hábitos , costumbres y conductas para las cuales no se dispuso de guías y actualizaciones, puede resultar tarea no sencilla para todos , mucho más si se trata de la manera de lograr que el paciente “nos haga caso “ y “acepte” lo que le indicamos , porque “es para su bien”.
La entrevista motivacional
Frecuentemente, en la práctica médica se busca lograr en los pacientes modificaciones en la dieta, actividad física o cumplimiento del tratamiento farmacológico, entre otros. Este paso es fundamental para lograr una adecuada prevención de riesgos y complicaciones. A pesar de ello, en muchas ocasiones no es fácil obtener resultados positivos.
Habitualmente, la forma de motivar es a través del consejo médico, que se basa en la comunicación de información para persuadir al paciente y así obtener las modificaciones deseadas. Esta estrategia puede tener resultados en algunas personas. Sin embargo, la evidencia para el consejo médico en cambios de estilos de vida es débil, con rangos de éxito de alrededor del 2,5% – 10%. Una de las intervenciones que se ha propuesto para mejorar los resultados respecto a cambios de conducta y cumplimiento de los tratamientos es la entrevista motivacional. (1)
La Entrevista Motivacional puede definirse de distintas maneras, pero podríamos resumir diciendo que es un paso previo y necesario para el inicio de un plan de tratamiento , que permite al profesional incrementar la motivación del pacienta a cambiar , aumentando la conciencia del mismo no sólo sobre sus riesgo de salud , sino también su capacidad para hacer algo al respecto, aumentando la probabilidad de que comience, continúe y adhiera a un plan determinado.
Este método clínico fue descripto brevemente en 1983 para problemas de alcoholismo y ya a partir de 1990 se la empezó a utilizar en muchos problemas de salud, en particular las ya mencionadas enfermedades crónicas , con ensayos clínicos y aleatorios (2)(3)(4)(5)(6),que marcaron ventajas a favor de este método , comparado con el tradicional ; las diferencias podrían resumirse en el siguiente cuadro:
| ENFOQUE TRADICIONAL INFORMATIVO | ENFOQUE MOTIVACIONAL |
| Aconseja como un experto | Estimula la motivación del paciente |
| Coercitivo/Argumentativo | Apela a la reflexión |
| Repite los consejos | Expone los distintos puntos de vista |
| El profesional ordena | El profesional colabora |
| Se suponen resultados rápidos | Más lento, progresivo y de resultados más estables |
Algunas de las diferencias observadas en los resultados comparando uno y otro, fueron el peso, las mediciones de hemoglobina glicosilada, colesterol ,triglicéridos pre, post y seguimiento, se aplicó la prueba t de Student para muestras relacionadas, y asimismo la prueba de rangos de Wilcoxon para identificar diferencias significativas entre los puntajes pretest, postest y seguimiento . Los datos permiten concluir que ambas intervenciones propiciaron cambios conductuales que mejoraron el control glucémico, teniendo la entrevista motivacional un mayor efecto positivo en los aspectos emocionales de los pacientes (6).
En la literatura se reportan más de 200 experimentos clínicos de entrevista motivacional; se detallan hallazgos positivos en diversos problemas, incluida la diabetes, (rehabilitación cardiovascular, trastornos de alimentación, la hipertensión, la reducción en el riesgo de infección, el manejo de enfermedades mentales crónicas, el tabaquismo y adicciones en general). Se encontró que el tamaño del efecto fue más grande y duradero cuando la entrevista motivacional se añadía a otro tratamiento activo (7)(8) .
El principio básico es que ya no resulta esperar el cambio sólo del paciente , sino también la adaptación del profesional, hecho que nos resulta a veces tan dificultoso como a ellos.
Una tendencia difícil de erradicar es aquella de hacer sentir culpable al paciente, suponiendo, erróneamente , que nos ayudará a conseguir las metas ; es cierto que de la estrategia puede y debe adaptarse al perfil de paciente, pues así como están aquellos con los cuales uno debe escoger cuidadosamente el modo, la oportunidad y las palabras para no sumirlo en una preocupación constante y que cuesta mucho superar en algunos casos , están también los que requieren un planteo un poco más agresivo
En general forma parte de toda entrevista de salud preguntar, informar y escuchar, pero se propone aquí orientar, hacer sentir al paciente como partícipe activo, y compartir la responsabilidad en los éxitos y los fracasos. Para ello se impone una actitud:
- Empática
- No enjuiciadora
- Comprensiva
- Orientadora
- Paciente y tolerante
- No autoritaria
- Abierta y humilde
Este espíritu tiene tres puntos fundamentales
- Es colaborativo, en vez de autoritario
- Evoca la propia motivación , en vez de tratar de instalarla
- Hace honor a la autonomía del paciente.
Todo apunta a promover la motivación para el cambio, proviniendo del propio paciente.
Conclusiones
No todos los experimentos han sido positivos. Algunos han arrojado resultados nulos para la entrevista motivacional, como en el caso de los trastornos de la alimentación (9).
Incluso en experimentos multicéntricos, bien controlados, la entrevista motivacional ha funcionado en algunos sitios, pero en otros no (10). Aparentemente, esto se debe a que algunos clínicos son más efectivos que otros para administrar el mismo tratamiento basado en este tipo de entrevista; aún en ensayos con resultados positivos, una proporción de pacientes no responde a la entrevista motivacional.
Cabe aclarar, no obstante, que dicho método no requiere ser aplicado exclusivamente por especialistas de una rama específica, sino que por el contrario, puede y debe instruirse a todo el equipo de salud.
Pese a que incluso intervenciones breves (de menos de 15 minutos) serían beneficiosas, todo parece indicar un efecto sinérgico entre esta modalidad y otras, por lo cual se desprendería que resultaría útil la complementación de métodos y la adaptación de los mismos a circunstancias específicas.
Referencias
:
1-Entrevista motivacional: ¿cuál es su efectividad en problemas prevalentes de laatención primaria ? – Atención PrimariaVolume 40, Issue 5, May 2008, Pages 257–261
2-Motivational interviewing:A systematic review and meta-analysis – British Journal of General Practice 2005;55:305-312
3-Motivational interviewing for modifying diabetes risk- British Journal of general practice, August 2008
4-Motivational interviewing Improves Weight Loss Women With Type 2 – Diabetes Care, 30:1081-1087, 2007
5-General practitioners in motivational interviewing can positively affect the attitude to behaviour change in people with type 2 diabetes – Scandinavian Journal of Primary Healt Care, 2009:172-179
6- Efectos de la entrevista motivacional en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2- Psicología y Salud, Vol. 23, Núm. 2: 183-193, julio-diciembre de 2013
7. Burke BL, Arkowitz H, Menchola M. The efficacy of motivational interviewing: A meta-analysis of controlled clinical trials.- J Consult Clin Psychol. 2003;71(5):843-61.
8. Hettema J, Steele J, Miller WR. Motivational interviewing. -Annu Rev Clin Psychol. 2005;1:91-111.
9-Treasure JL, Katzman M, Schmidt U, Troop N, Todd G, de Silva P. Engagement and outcome in the treatment of bulimia nervosa: first phase of a sequential design comparing motivational enhancement therapy and cognitive behavioural therapy. Behav Res Ther. 1998;37(5):405-18.
10- Ball SA, Martino S, Nich C, Frankforter TL, Van Horn D, Crits-Christoph P et al. Site matters: Multisite randomized trial of motivational enhancement therapy in community drug abuse clinics.- J Consult Clin Psychol. 2007;75(4):556-67.