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Repensando la pioglitazona como agente cardioprotector: una nueva perspectiva

¿Por qué la pioglitazona deber ser considerada un fármaco cardioprotector?

Numerosos estudios han demostrado que la Pioglitazona disminuye el riesgo MACE, de infarto agudo de miocardio y de ACV. Ya en el año 2005 el estudio PROACTIVE demostró una reducción del 16% del compuesto Muerte + IAM no fatal + ACV no fatal (HR 0.84, 95% CI 0.72–0.98). En el año 2017, un metaanálisis que inluyó 12.026 pacientes demostró una reducción de riesgo de MACE del 23% (HR 0.77, IC 0.64–0.93) para pacientes con prediabetes y del 17% (0.83, 0.72–0.97) para pacientes con diabetes. Un nuevo metaanálisis de 26 estudios controlados (N= 19.645) en 2020 confirmó una reducción del riesgo de MACE del 20% (HR 0.80, IC 0.71-0.89) (ver figura 1)

Figura 1. Adaptada de Nesti et al. Cardiovasc Diabetol (2021) 20:109

¿Qué efectos fueron estudiados relacionados con la protección vascular?

La protección cardiovascular observada con pioglitazona se puede deber a diversos mecanismos resumidos en la figura 2.

Figura 2. Adaptada de Nesti et al. Cardiovasc Diabetol (2021) 20:109

¿En qué pacientes debemos contraindicar su uso?

Las evidencias actuales contraindican su uso en pacientes con antecedentes de Insuficiencia cardiaca clase funcional III-IV ya que la pioglitazona podría aumentar el riesgo de internaciones.

MACE: eventos cardiovasculares mayores (mortalidad cardiovascular, infarto no fatal y ACV no fatal)

Trabajo completo publicado en Nesti et al. Cardiovasc Diabetol (2021) 20:109. https://doi.org/10.1186/s12933-021-01294-7

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Hígado graso no alcohólico y esteatohepatitis: Estado del arte sobre la eficacia terapéutica

¿Cuál es la evidencia del tratamiento con pioglitazona en MAFLD?

La prevalencia de MAFLD (enfermedad por hígado graso asociado a enfermedad metabólica) en pacientes con diabetes llega al 57% según algunas publicaciones recientes. La MAFLD puede progresar a cirrosis y a hepatocarcinoma, pero también aumenta el riesgo de enfermedad renal crónica, enfermedad cardiovascular, y otros cánceres. Varios estudios y metaanálisis han demostrado mejorías consistentes con pioglitazona en los scores de esteatosis y en las biopsias (método estándar de oro para diagnóstico). Los beneficios observados con pioglitazona se han podido comprobar en diferentes estadíos de la enfermedad, en la inflamación, en la balonización hepatocitaria e incluso en la etapa de fibrosis (ver figura 1).

Figura 1. Metaanálisis Pioglitazona en fibrosis hepática avanzada.
Adaptado de JAMA Intern Med. doi:10.1001/jamainternmed.2016.9607

Resumen de los beneficios de Pioglitazona en MAFLD

Figura 2. Adaptada de Molecular Metabolism 50, 2021, 101049. https://doi.org/10.1016/j.molmet.2020.101049

¿Con que dosis se evidenciaron resultados positivos en hígado graso?

Se evidenciaron resultados favorables histológicos con las dosis de 30 y 45 mg de pioglitazona. En la actualidad algunos grupos de investigación se encuentran investigando el impacto de 15 mg/día en MAFLD.

Trabajo completo publicado en Molecular Metabolism 50, 2021, 101049. https://doi.org/10.1016/j.molmet.2020.101049

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The forgotten, cost-effective cardioprotective drug for type 2 diabetes

Publicamos esta revisión sobre la evidencia disponible en el uso de pioglitazona como tratamiento en diabetes 2.

Documenta el modo en que el fármaco disminuye los niveles de glucemia y mejora la protección de eventos cardiovasculares a un costo accesible.

El análisis firmado por los especialistas Ralph DeFronzo, Silvio Inzucchi, Steven E Nissen y Muhammad Abdul-Ghani señala los efectos cardioprotectores de la pioglitazona, retrasando los procesos arterioscleróticos y reduciendo eventos cardiovasculares.

Este fármaco, potente sensibilizador de la insulina, mejora y preserva la función de las células beta, llevando a una reducción de la HbA1c. Además ayuda a corregir el síndrome metabólico, y mejora la enfermedad del hígado graso no alcohólico.

Estos beneficios y su bajo costo, lo convierten en una eficaz herramienta en el tratamiento de DT2.

Abstract

Type 2 diabetes individuals are at high risk for macrovascular complications: myocardial infarction, stroke and cardiovascular mortality. Recent cardiovascular outcome trials have demonstrated that agents in two antidiabetic classes (SGLT2 inhibitors and GLP-1 receptor agonists) reduce major adverse cardiovascular events. However, there is strong evidence that an older and now generically available medication, the thiazolidinedione, pioglitazone, can retard the atherosclerotic process (PERISCOPE and Chicago) and reduce cardiovascular events in large randomized prospective cardiovascular outcome trials (IRIS and PROactive). Pioglitazone is a potent insulin sensitizer, preserves beta-cell function, causes durable reduction in HbA1c, corrects multiple components of metabolic syndrome and improves nonalcoholic fatty liver disease/nonalcoholic steatohepatitis. Adverse effects (weight gain, fluid retention, fractures) must be considered, but are diminished with lower doses and are arguably outweighed by these multiple benefits. With healthcare expenses attributable to diabetes increasing rapidly, this cost-effective drug requires reconsideration in the therapeutic armamentarium for the disease.

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Salud digital: la necesidad de regular las aplicaciones

No es un secreto que en los últimos tiempos la mayoría de las personas aumentaron la cantidad de horas que pasan frente a alguna pantalla. Los teléfonos inteligentes -y los dispositivos inalámbricos en general- pasaron a ser parte de la vida cotidiana en aspectos cada vez más amplios. Como no podía ser de otra manera, también proliferan las aplicaciones digitales vinculadas a la salud. Muchas de estas APPs disponibles están destinadas a personas que viven con diabetes. Tanto para modificar aspectos del estilo de vida como para realizar ajuste de medicamentos según los datos de los controles de la glucosa, las aplicaciones podrían ser de gran utilidad. Existen apps para nutrición, actividad física, monitorización de la glucosa, titulación de la insulina, suministro de insulina y sistemas de ayuda AID (sistemas de control de circuito cerrado, sistemas de páncreas artificial, o sistema autónomo para el control glucémico). Sin embargo, en la Argentina y a nivel internacional, aún resta reglamentar y controlarlas. Todas las personas involucradas pueden aportar al respecto.

La Asociación Europea para el Estudio de la DIabetes (EASD) y la Asociación Americana de Diabetes (ADA) realizó una revisión conjunta de la situación e hizo “una llamada de alerta a las agencias reguladoras y a las empresas manufactureras para que trabajen de manera urgente y en colaboración con los profesionales de la salud, investigadores y personas con diabetes para crear un entorno en que las personas con diabetes puedan manejarse de manera segura y efectiva brindando beneficios a todos los interesados.

El informe producido por estas instituciones remarca que existen “problemas van desde la falta de evidencia sobre la precisión de la App y la validez clínica, hasta la falta de provisión de capacitación, mala interoperabilidad y estandarización, y seguridad de datos insuficiente”, según publicó la revista española Diabetes.

Por eso, convocaron a todos los actores vinculados a la temática a trabajar mancomunadamente. En principio recomendaron a las agencias reguladoras “establecer y actualizar los estándares que deben cumplir los desarrolladores de tecnología de salud digital en las etapas previas y posteriores a la comercialización, como elementos de información clínicamente validada (no necesariamente de ensayos clínicos aleatorizados), sistemas de servicios para ayudar a los usuarios, variables de efectividad para mejorar los resultados y funciones para transmitir datos a otros dispositivos, al tiempo que respaldan la innovación del mercado”.

Según destacaron, las empresas deberían “cumplir con las regulaciones, los estándares de la industria y las mejores prácticas establecidas para el desarrollo y comercialización de las apps de salud, como proporcionar un diagrama de flujo actualizado regularmente que describa el proceso de toma de decisiones para publicar actualizaciones de aplicaciones; un plan más amplio para el mantenimiento y prueba de software; y planes de obsolescencia para cuando un modelo específico de dispositivo móvil o sistema operativo para el cual la aplicación ha sido validada se suspende”.

Además, entre otros puntos, remarcaron que es importante “cooperar con los académicos y los profesionales de la salud para proporcionar información equilibrada y adecuada para las personas con diabetes y empaquetar los datos de salida en formatos estandarizados para facilitar el acceso a los registros electrónicos de salud”, además de “permitir a los usuarios optar por enviar sus datos de forma anónima para rastrear los resultados y los datos demográficos siguiendo un modelo de abastecimiento colectivo”.

En cuanto a las sociedad profesionales, sugirieron “reunir conjuntamente a personas con diabetes, profesionales sanitarios, empresas manufactureras y autoridades reguladoras para facilitar las intervenciones de tecnología de salud digital”, “alentar a la academia y las asociaciones médicas a avanzar en la investigación sobre la efectividad, la seguridad y los resultados de las apps” y “ayudar a establecer expectativas para los profesionales de la salud y los consumidores con respecto a las fortalezas y limitaciones de la tecnología digital”.

A los organismos nacionales e internacionales de financiación de la investigación les solicitan que proporcionen “fondos para estudios clínicos independientes bien diseñados que midan la seguridad, la efectividad, los resultados y el uso en entornos del mundo real” y para “la recopilación de datos a largo plazo”.

Por su parte, a los investigadores y académicos se los insta a “informar abiertamente y compartir los resultados a nivel del paciente de toda la evidencia clínica” y a “desarrollar y validar medidas de resultado específicas y apropiadas relacionadas con el paciente”.

A los profesionales de la salud se les sugiere “ser conocedores de las apps, sus fortalezas y debilidades; apoyar e informar a las personas con diabetes sobre el uso de apps para aumentar el control de la diabetes y la modificación del estilo de vida y utilizar los datos de salud para mejorar la calidad de la atención y los resultados”.

Por último, los consumidores de aplicaciones digitales de salud, tanto personas con diabetes, como familiares o cuidadores, deberían “considerar las apps de salud como un valioso complemento para el manejo o prevención de enfermedades” al tiempo que es necesario “comentar con los profesionales de la salud las apps disponibles y apropiadas, así como, los consejos o recomendaciones de las apps que afectan las conductas o la toma de decisiones”, además de “enviar revisiones de apps, que incluirían información sobre la eficacia, el éxito, los errores y el mal funcionamiento de las apps, así como informar a los fabricantes de las apps que parecen inseguras o comercializadas ilegalmente a las agencias reguladoras y organizaciones competentes”.

En resumen, las asociaciones plantearon la necesidad de “directrices más sistemáticas y estructuradas para el desarrollo y la evaluación de las apps, mejor consistencia y accesibilidad de los informes de seguridad y documentación de las apps y mayor inversión en la recopilación de datos clínicos para proporcionar evidencia sobre intervenciones de salud digital”. Y puntualizaron en que es importante que haya “mayor accesibilidad para que todas la poblaciones de consumidores utilicen apps de forma confidencial y segura” y “comunicación y cooperación entre los grupos interesados en las apps”.

Actividades para el Día Mundial de la Obesidad

Este 4 de marzo es el “Día Mundial de la Obesidad”. La Sociedad Argentina de Diabetes (SAD) convocó a una actividad con la consigna “Todos necesitamos actuar”, donde se proponen lograr “más respeto; mejor atención sanitaria; políticas audaces; acciones concretas”.

Según difundieron en las redes de la SAD, “los anteriores Días Mundiales de la Obesidad han movilizado a la gente para reconocer las causas profundas de la obesidad, aumentar el conocimiento de la enfermedad, abordar el estigma del peso y poner en primer plano las voces de las personas con experiencia vivida”. Este año, se centran en “mejorar la comprensión, la prevención y el tratamiento de la obesidad en el mundo”, sumándose con una charla vía zoom que se realizará el 4 de marzo de 16 a 18 horas.

Esta charla virtual es parte de las actividades convocadas por la Federación Mundial de la Obesidad “Cientos de personas, organizaciones y alianzas contribuyen al Día Mundial de la Obesidad cada año, involucrando a cientos de miles de personas en todo el mundo”, indicaron desde esa organización.

Para abordar estas problemáticas, además de la difusión, desde la SAD apuestan por la formación especializada. Este 4 de mayo comienza la “Diplomatura Superior en Diabetes y Obesidad: impacto de dos 2 pandemias”. Se realizará de forma virtual y tendrá una carga horaria de 200 horas.

“La atención a personas con Obesidad y/o Diabetes en el contexto de los factores de riesgo cardiovascular constituyen un proceso interactivo y progresivo que requiere formación especializada por parte del equipo de salud dado el gran avance científico de los últimos años y la intensa investigación clínica actual que permite vislumbrar en éste decenio un verdadero cambio en el abordaje de ambas enfermedades y sus complicaciones”, plantean en la convocatoria a la diplomatura.

Por otro lado, la Sociedad Argentina de Nutrición (SAN) organiza un evento dirigido a la comunidad, titulado “Encuentro SAN con vos” este 4 de marzo de 19 a 20.30 de forma virtual. Los temas que se abordarán tienen los siguientes títulos: “Ni me mato de gym ni todo el día en la silla”, “Ni me como todo ni me muero de hambre” y “Medicación; ni sólo esfuerzo ni solo fármaco”.

Prochaska: Las recaídas en tratamientos de diabetes y otras enfermedades crónicas

Es normal para pacientes con enfermedades crónicas que en el proceso de adhesión a los diferentes tratamientos se produzcan altibajos. Momentos de mayor adopción de medidas para prevenir y cuidar la salud y momentos en los que cuesta más seguir al pie de la letra el tratamiento y los consejos médicos. nadie está solo en esto, de hecho, desde hace muchos años se utiliza un modelo teórico que fue señalado por el psicólogo norteamericano y director del Centro para la investigación en prevención de Cáncer de la universidad de Rhode Island, James Prochaska.

Este Modelo Transteórico del Cambio, popularmente conocido como “las etapas de Prochaska”, es un hallazgo teórico que, desde la psicoterapia, propone intervenir motivacionalmente el comportamiento de los individuos teniendo en cuenta la etapa en la que se encuentran en relación a la situación que atraviesan. En total, dirían Prochaska y su colega Carlo DiClemente, con quien realizó sus estudios, existen seis etapas o estadíos de cambio que modifican la actitud y motivación respecto a cambiar una conducta o hábito.

Conocer estas etapas y diagnosticarlas permite, entonces, tratar al paciente con un trabajo realista y acorde, más eficiente. Además, supone una idea de continuidad y gradualidad, puesto que permite observar los comportamientos como una suma de acciones y no como una cuestión de todo o nada. La entrevista motivacional, la actitud contemplativa y empática del doctor es clave en el éxito del tratamiento y de la actitud del paciente, según múltiples investigaciones.

Dado que se entiende el aspecto motivacional como parte activa de la conducta, una recaída no es considerada como un fracaso, sino como una parte o etapa del proceso. Un momento de aprendizaje para retomar la propia conducta y autonomía.

Las seis etapas del proceso son:

Precontemplación: Momento previo a la búsqueda de cambio por parte del paciente. Tiende a negarse el mal o la peligrosidad y se adopta un modo defensivo ante el especialista. Lo mejor es trabajar las resistencias, no retar ni ofender al paciente y evitar dar información que éste no haya requerido. Intentar convocarlo a que pregunte, a que se informe y acepte su situación para que luego esté motivado a realizar un cambio.
Contemplación: Esta segunda instancia ya incorpora al paciente porque este ya entiende que sus hábitos y conducta inciden en su situación. Aunque tiene reparos, empieza a informarse y acercarse al tema. El trabajo del especialista es incidir positivamente para llevarlo a que le surja la motivación para el cambio de actitud.
Preparación hacia el cambio: Esta etapa es la construcción del plan para modificar actitudes y comportamientos: requiere de una definición auténtica por parte del interesado y para eso el especialista acompaña con sugerencias, preguntas y matices. No sirve proponerse metas inalcanzables que lleven a la frustración, por ejemplo.
Cambios activos: Es el momento más autónomo por parte del paciente, pero es un momento muy estresante, porque a la vez está tomando las decisiones y acciones que se propone y lo llevan a autolimitarse. El apoyo es clave para evitar recaídas.
Mantenimiento: La caída está cerca y acecha porque el paciente recuerda aquello que ya no hace y el displacer es fuerte: el placer fuerte asociado al cambio inicialmente deja lugar al tedio o costumbre y es preciso el apuntalamiento del individuo.
Recaída: Esta etapa es inevitable y muchos estudios la toman en cuenta cuando se trata de enfermedades crónicas o adicciones. La clave, en todo caso, es no negar la posibilidad de una recaída, es acompañar el momento y que sirva de aprendizaje. El apoyo, la contención y la recuperación de la confianza del paciente son las claves.

Según las etapas de Prochaska, luego de la recaída el ciclo se reinicia en la etapa de Contemplación. El paciente aprende en cada ciclo y de cada recaída, como en un espiral ascendente, mejorando su adherencia. Pero esto es una guía que sirve para comprender el proceso e incorporar las recaídas como una parte del mismo. Cada paciente es un individuo único, por eso el acompañamiento del profesional es un requisito fundamental para conseguir que el tratamiento pueda ser sostenido en el tiempo.

Fuentes:

https://www.imbiomed.com.mx/articulo.php?id=72044

http://imc-diabetes.es/modulo-1-comunicacion-con-el-paciente-y-su-entorno/estadios-del-proceso-de-cambio/

https://care.diabetesjournals.org/content/26/5/1468

http://www.scielo.org.co/pdf/rups/v14n2/v14n2a09.pdf

https://www.psyciencia.com/el-modelo-de-prochaska-y-diclemente-un-modelo-de-cambio/

http://bibliotecadigital.uda.edu.ar/objetos_digitales/109/tesis-1017-diabetes.pdf

La importancia de la Entrevista Motivacional en Diabetes

Por Dr. Francisco Furiato
Medico especialista en nutrición y especializado en diabetes (SAD. AMA).
Miembro titular de la Sociedad Argentina de Diabetes. Ex médico de planta División Nutrición del Hospital de Clínicas José de San Martín.
Especialista en medicina familiar.,

Introducción

La incidencia que tienen las denominadas “Enfermedades Crónicas no Transmisibles” en la salud de la población mundial es actualmente determinante para la misma, lo cual se magnifica si tenemos en cuenta las proyecciones para los próximos años.

La Diabetes, con sus distintos tipos, tiene un rol importante, pues baste decir que la padece hoy entre un 5 y un 10 % de la población, con variantes según países y/o regiones.

Uno de los hechos salientes es el escaso éxito en alcanzar un buen control metabólico: distintas estadísticas, aún en naciones desarrolladas, muestran un fracaso en aproximadamente la mitad de los pacientes tratados; la falta de una buena adherencia a las pautas terapéuticas parece ser decisiva.

En este contexto, resulta indiscutible la necesidad de apelar a todos los recursos a nuestro alcance para alcanzar los objetivos, y lograr una buena adhesión al tratamiento podría ser el inicio del camino que nos lleve a conseguirlo.

Por otro lado, si bien el aprendizaje continuo forma parte de todas las actividades profesiones, el caso de aquellas relacionadas con la salud es quizá el ejemplo más representativo, y donde la relación interpersonal es vital.

Aún así , cuando la cuestión es el cambio de hábitos , costumbres y conductas para las cuales no se dispuso de guías y actualizaciones, puede resultar tarea no sencilla para todos , mucho más si se trata de la manera de lograr que el paciente “nos haga caso “ y “acepte” lo que le indicamos , porque “es para su bien”.

La entrevista motivacional

Frecuentemente, en la práctica médica se busca lograr en los pacientes modificaciones en la dieta, actividad física o cumplimiento del tratamiento farmacológico, entre otros. Este paso es fundamental para lograr una adecuada prevención de riesgos y complicaciones. A pesar de ello, en muchas ocasiones no es fácil obtener resultados positivos.

Habitualmente, la forma de motivar es a través del consejo médico, que se basa en la comunicación de información para persuadir al paciente y así obtener las modificaciones deseadas. Esta estrategia puede tener resultados en algunas personas. Sin embargo, la evidencia para el consejo médico en cambios de estilos de vida es débil, con rangos de éxito de alrededor del 2,5% – 10%. Una de las intervenciones que se ha propuesto para mejorar los resultados respecto a cambios de conducta y cumplimiento de los tratamientos es la entrevista motivacional. (1)

La Entrevista Motivacional puede definirse de distintas maneras, pero podríamos resumir diciendo que es un paso previo y necesario para el inicio de un plan de tratamiento , que permite al profesional incrementar la motivación del pacienta a cambiar , aumentando la conciencia del mismo no sólo sobre sus riesgo de salud , sino también su capacidad para hacer algo al respecto, aumentando la probabilidad de que comience, continúe y adhiera a un plan determinado.

Este método clínico fue descripto brevemente en 1983 para problemas de alcoholismo y ya a partir de 1990 se la empezó a utilizar en muchos problemas de salud, en particular las ya mencionadas enfermedades crónicas , con ensayos clínicos y aleatorios (2)(3)(4)(5)(6),que marcaron ventajas a favor de este método , comparado con el tradicional ; las diferencias podrían resumirse en el siguiente cuadro:

ENFOQUE TRADICIONAL INFORMATIVO	ENFOQUE MOTIVACIONAL
Aconseja como un experto	Estimula la motivación del paciente
Coercitivo/Argumentativo	Apela a la reflexión
Repite los consejos	Expone los distintos puntos de vista
El profesional ordena	El profesional colabora
Se suponen resultados rápidos	Más lento, progresivo y de resultados más estables

Algunas de las diferencias observadas en los resultados comparando uno y otro, fueron el peso, las mediciones de hemoglobina glicosilada, colesterol ,triglicéridos pre, post y seguimiento, se aplicó la prueba t de Student para muestras relacionadas, y asimismo la prueba de rangos de Wilcoxon para identificar diferencias significativas entre los puntajes pretest, postest y seguimiento . Los datos permiten concluir que ambas intervenciones propiciaron cambios conductuales que mejoraron el control glucémico, teniendo la entrevista motivacional un mayor efecto positivo en los aspectos emocionales de los pacientes (6).

En la literatura se reportan más de 200 experimentos clínicos de entrevista motivacional; se detallan hallazgos positivos en diversos problemas, incluida la diabetes, (rehabilitación cardiovascular, trastornos de alimentación, la hipertensión, la reducción en el riesgo de infección, el manejo de enfermedades mentales crónicas, el tabaquismo y adicciones en general). Se encontró que el tamaño del efecto fue más grande y duradero cuando la entrevista motivacional se añadía a otro tratamiento activo (7)(8) .

El principio básico es que ya no resulta esperar el cambio sólo del paciente , sino también la adaptación del profesional, hecho que nos resulta a veces tan dificultoso como a ellos.

Una tendencia difícil de erradicar es aquella de hacer sentir culpable al paciente, suponiendo, erróneamente , que nos ayudará a conseguir las metas ; es cierto que de la estrategia puede y debe adaptarse al perfil de paciente, pues así como están aquellos con los cuales uno debe escoger cuidadosamente el modo, la oportunidad y las palabras para no sumirlo en una preocupación constante y que cuesta mucho superar en algunos casos , están también los que requieren un planteo un poco más agresivo

En general forma parte de toda entrevista de salud preguntar, informar y escuchar, pero se propone aquí orientar, hacer sentir al paciente como partícipe activo, y compartir la responsabilidad en los éxitos y los fracasos. Para ello se impone una actitud:

Empática
No enjuiciadora
Comprensiva
Orientadora
Paciente y tolerante
No autoritaria
Abierta y humilde

Este espíritu tiene tres puntos fundamentales

Es colaborativo, en vez de autoritario
Evoca la propia motivación , en vez de tratar de instalarla
Hace honor a la autonomía del paciente.

Todo apunta a promover la motivación para el cambio, proviniendo del propio paciente.

Conclusiones

No todos los experimentos han sido positivos. Algunos han arrojado resultados nulos para la entrevista motivacional, como en el caso de los trastornos de la alimentación (9).

Incluso en experimentos multicéntricos, bien controlados, la entrevista motivacional ha funcionado en algunos sitios, pero en otros no (10). Aparentemente, esto se debe a que algunos clínicos son más efectivos que otros para administrar el mismo tratamiento basado en este tipo de entrevista; aún en ensayos con resultados positivos, una proporción de pacientes no responde a la entrevista motivacional.

Cabe aclarar, no obstante, que dicho método no requiere ser aplicado exclusivamente por especialistas de una rama específica, sino que por el contrario, puede y debe instruirse a todo el equipo de salud.

Pese a que incluso intervenciones breves (de menos de 15 minutos) serían beneficiosas, todo parece indicar un efecto sinérgico entre esta modalidad y otras, por lo cual se desprendería que resultaría útil la complementación de métodos y la adaptación de los mismos a circunstancias específicas.

Referencias

1-Entrevista motivacional: ¿cuál es su efectividad en problemas prevalentes de laatención primaria ? – Atención PrimariaVolume 40, Issue 5, May 2008, Pages 257–261

2-Motivational interviewing:A systematic review and meta-analysis – British Journal of General Practice 2005;55:305-312

3-Motivational interviewing for modifying diabetes risk- British Journal of general practice, August 2008

4-Motivational interviewing Improves Weight Loss Women With Type 2 – Diabetes Care, 30:1081-1087, 2007

5-General practitioners in motivational interviewing can positively affect the attitude to behaviour change in people with type 2 diabetes – Scandinavian Journal of Primary Healt Care, 2009:172-179

6- Efectos de la entrevista motivacional en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2- Psicología y Salud, Vol. 23, Núm. 2: 183-193, julio-diciembre de 2013

7. Burke BL, Arkowitz H, Menchola M. The efficacy of motivational interviewing: A meta-analysis of controlled clinical trials.- J Consult Clin Psychol. 2003;71(5):843-61.

8. Hettema J, Steele J, Miller WR. Motivational interviewing. -Annu Rev Clin Psychol. 2005;1:91-111.

9-Treasure JL, Katzman M, Schmidt U, Troop N, Todd G, de Silva P. Engagement and outcome in the treatment of bulimia nervosa: first phase of a sequential design comparing motivational enhancement therapy and cognitive behavioural therapy. Behav Res Ther. 1998;37(5):405-18.

10- Ball SA, Martino S, Nich C, Frankforter TL, Van Horn D, Crits-Christoph P et al. Site matters: Multisite randomized trial of motivational enhancement therapy in community drug abuse clinics.- J Consult Clin Psychol. 2007;75(4):556-67.

Andropausia y Diabetes

En la actualidad la vida se ha desplegado hasta conquistar cada vez más etapas: si hace 100 o 200 años un hombre de 40 años era bastante mayor, hoy es normal superar la barrera de los 70 y la tendencia a la vejez poblacional es comentada en todos los Congresos médicos. Eso implica desafíos, porque ese corrimiento de los límites de la vida a partir de una mejora en la calidad de tratamientos médicos y condiciones sanitarias, se produce una exigencia: mantenerse activo, pese al deterioro físico y mental natural del ser humano.

El cansancio que se siente, la falta de deseo y de motivaciones, tiene su correlato químico y físico, no es solo una sensación. Si en las mujeres es conocida la menopausia, en los hombres aún falta mucho por hacer: poco se sabe en términos generales sobre la andropausia.

La andropausia es un síndrome clínico y bioquímico que se desarrolla con el envejecimiento e implica la pérdida de la virilidad. En los pacientes con diabetes suele incrementarse la posibilidad de un envejecimiento prematuro a causa de la combinación de ambos factores: la edad y la enfermedad.

La andropausia se da a causa del descenso en el nivel de algunas hormonas: especialmente de la testosterona, pero no solo de ella. Suele ocurrir alrededor de los 40 años, pero cuando se combina con diabetes tipo 2, suele acelerarse e incluso anticiparse.

Algunos de los síntomas que se experimentan ante la andropausia son:

Desciende la cantidad de testosterona que el organismo produce y esto, a su vez, afecta la función sexual: tanto en la función reproductiva como en el goce sexual.
La variación hormonal conlleva cambios en el peso y puede afectar tanto en el colesterol como en la glucosa. Además, la adiposidad corporal y la presión también suben.
Pérdida de la capacidad física y la fuerza.
Osteoporosis.
Desorientación y falta de memoria.
Variaciones emocionales: de la euforia a los estados depresivos.
Modificaciones en la capacidad visual.

Como decíamos, no solo la testosterona se ve implicada en estos efectos. Hay una hormona que se relaciona directamente con la andropausia y la diabetes: la Dihidrotestosterona (DHT). Esta hormona producida por la corteza suprarrenal tiene un rol clave en la regulación de testosterona, y es clave en el desarrollo y la función sexual. Cuando disminuye, junto con la testosterona, puede provocar complicaciones sexuales y algunas enfermedades como diabetes.

Se calcula que los varones mayores de 50 años tienen un aumento del riesgo de sufrir diabetes de hasta de un 40%. La combinación entre andropausia y diabetes se asocia al síndrome metabólico, que da nombre a la incidencia en los riesgos de contraer varias complicaciones como problemas cardiovasculares, o hipertensión: ante la resistencia a la insulina, se producen alteraciones de todos los valores que miden el funcionamiento del organismo, presión, glucosa, y demás.

Según un estudio publicado en el Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, existe una correlación entre peso corporal y cantidad de testosterona: y cuanto más disminuye la hormona, peor es la reacción a la insulina y se ve afectado el metabolismo, aumentando los niveles de glucosa. Mantenida en el tiempo, esta resistencia a la insulina puede provocar diabetes tipo 2, entre otros padecimientos.

Otro estudio presentado en el Diabetes Care 2007 señala que una caída en la testosterona es factor de riesgo e incidencia para tener diabetes independientemente del peso. La evidencia médica acumulada señala que los pacientes con diabetes sufren andropausia antes que aquellos que no tienen diabetes.

También se ha probado el vínculo entre la andropausia y la mayor probabilidad de contraer diabetes de tipo 2 e hipogonadismo. Los estudios, a su vez, señalan que un tercio de los hombres con diabetes tipo 2 tienen déficit de testosterona y esto complica la salud en general, aumentando la posibilidad de sufrir un infarto o accidentes cerebrovasculares

Tips de tratamiento para la andropausia:

Mejorar la dieta bajando las grasas saturadas y controlando el uso de sal.
Disminuir o evitar por completo la ingesta de cafeína y alcohol.
Evitar el consumo de tabaco.
Realizar actividad física en forma frecuente.
Controlarse permanentemente con el médico.

Innovaciones y tratamiento en Pie Diabético con la Dra. Mabel Carrió

La Dra. Mabel Carrió es diabetóloga. especialista en Pie Diabético (MN 68739), Coordinadora del Comité de Pie Diabético de la Sociedad Argentina de Diabetes. Directora del Hospital de Día del Polo Sanitario y del Centro Municipal de Diabetes Dr. Alberto Maggio.

En la primer parte de la entrevista nos cuenta que es el “Foot Attack“, explica diferentes métodos de prevención del Pie Diabético y nos da una serie de guías para saber cuándo es el momento indicado para derivar al paciente a un especialista en Pie.

Luego, en la segunda parte, describe cuales son las últimas innovaciones en tratamiento de Pie Diabético y además hace un repaso de los diferentes tratamientos y curaciones disponibles para tratar esta patología.

¿Qué es el “Foot attack”?

El foot atack o ataque de pie diabético, que es un término relativamente nuevo, es donde vos tenés el pie que necesita que se lo atienda ya, que de eso va a depender que se salve el pie o no. Generalmente, la causa puede ser porque se hayan pinchado con un clavo, y eso hace una infección, y necesitás sí o sí drenar, abrir ese pie en el momento y después en pocas horas ir a una toilette en un quirófano. Pero en ese momento vos tenés que drenarlo porque es lo que va a salvar ese pie.

Es importante el término porque tiene que dar la urgencia a cada médico que lo atienda, el médico que lo recibe en la guardia no puede derivarlo y mandarlo a un especialista y a sacar un turno, lo tiene que ver y abrir en ese momento. Y eso es lo que va a salvar el pie. Al drenar, sale el pus y eso va a frenar la evolución. Muchas veces se hace una necrosis en los dedos y no es porque la sangre no llegaba sino por la misma infección.

El concepto es que todo pie se debe ver con urgencia. No es una úlcera que puede esperar un turno. Ya lo tienen que tratar.

¿Se puede prevenir el pie diabético?

Es cierto que se puede prevenir porque la idea es hacer educación diabetológica, enseñarle que no tiene que andar descalzo, que tiene que secarse entre los dedos, que no debe ponerse crema entre los dedos, pero que sí tiene que hidratarse el pie, para que un golpe o herida no terminen en pie diabético. Hay que enseñarle al paciente que no se corte las uñas, que concurra a un podólogo. Es muy común que un paciente, acostumbrado a un golpe, no consulte. Y la primera causa de amputación es un mal corte de uñas que se podría haber evitado. Es muy importante que el paciente tiene que saber cómo cuidarse para no tener un pie diabético.

¿Qué debería hacer el médico y en qué punto debería enviarlo a un especialista?

El médico debería en realidad cuando lo atiende al paciente enseñarle cómo va a ser la curación y, si la úlcera lo amerita, derivarlo a un especialista de pie diabético, donde estén más preparados para hacer las curaciones. A veces una curación superficial no alcanza y ese paciente no va a terminar curándose. Hay que ver qué medicación precisa, con qué colagenasa y si hace la debridación necesaria, porque ese paciente sino va a estar mucho tiempo con esa úlcera y no se va a curar. Muchas veces se precisa antibiótico y hay que tomar un cultivo para ver qué germen tenemos y qué antibiótico vamos a dar. Y hay que saber que el tiempo de toma de antibióticos es mayor al de otro tipo de paciente.

Segunda parte

¿Cómo se diferencia una úlcera superficial de una severa?

Si vos tenés una úlcera superficial, granulante, con bordes que están sanos, con una limpieza con antiséptico -que también cambió lo que se usaba y lo que se usa ahora- y con una crema o un ungüento y una gasa es suficiente; pero si tenés una herida de fondo sucio, con tejido necrótico, ahí en ese caso hay que hacer un cuidado más especial y sí o sí debería ser tratado con un especialista de pie, que debería hacer debridamiento. El debridamiento es sacar con bisturí todo el tejido necrótico.

¿Cuándo el médico debería derivar un paciente al especialista en pie diabético?

El médico debería derivar siempre al paciente porque la mayoría están con insulina y toman una serie de medicamentos, no solo antibiótico y curación; están con otros medicamentos que van a ayudar y nosotros vamos a ver si necesitan esos medicamentos además de las curaciones. Y además de hacer el debridamiento, le enseñamos al paciente y sus familiares a hacerse las curaciones.

¿Cómo va a ser la curación?

La curación va a ser distinta (en cada caso), vamos a ver qué paciente tenemos enfrente y qué úlcera tenemos. Según eso vamos a ver qué hacemos. Hay curas húmedas, con muchos apósitos, que no es lo convencional que se usaba siempre, pero también se tiene que tener en cuenta el costo para ver qué tratamiento se hace en cada caso y según cada paciente.

¿Cuáles son las últimas innovaciones en tratamiento de pie diabético?

Lo último que se utiliza ahora es la cura húmeda, y el tratamiento de avanzada. Hoy en día tenemos el sistema de presión negativa, o la cámara hiperbárica o el sistema de plasma rico en plaquetas o el factor de crecimiento epidérmico. Son los tratamientos más de avanzada que se usan en casos especiales. Cuando está en riesgo el pie, es importante saber que existen otros tratamientos, dependiendo del caso y realizando todo lo que esté justificado antes de decidir una amputación.

¿Cómo son esos métodos?

El sistema de presión negativo lo que hace es por aspiración va a tratar de regenerar, la cámara hiperbárica es para determinados tipos de pie diabético, y el plasma rico en plaquetas que es lo que usamos en el polo sanitario donde yo trabajo. El plasma rico se hace una vez por semana o cada 15 días, se saca sangre, se centrifuga y se inyecta en la herida con ese plasma rico en plaquetas del paciente. Y con el plasma pobre que uno dividió, se hace como un gel que se pone arriba de la herida. Eso va a acelerar el tiempo de cicatrización, es como que el plasma con plaquetas tiene factor de crecimiento. Y el último es el factor de crecimiento epidérmico que se usa en Cuba y acelera el tiempo de cicatrización.

¿Cómo son las curaciones?

Las curaciones son variables. Depende del tipo de lesión. Antes se usaba el iodo povidona, pero ahora se usa antiséptico más suave o mejores. Depende el precio y el caso. O solución fisiológica, según el tipo de úlcera. Se lava, se usan cremas, ungüentos y distintos tratamientos: incluso hay miel para usar o hasta azúcar. Son muchos tratamientos y depende del caso. Si la lesión amerita, se usan ungüentos con colagenasa que van comiendo el tejido necrótico. Y después es crucial el debridamiento por parte del especialista, es el secreto de limpiar cada vez que se ve al paciente.

Recomendaciones y consejos para compartir con pacientes

Algunas características fármaco químicas en la Industria farmacéutica

Dentro de las buenas prácticas de fabricación, es indispensable analizar que el medicamento contenga el ingrediente activo en las cantidades y calidades autorizadas por la Administración Nacional de Medicamentos y Tecnología Médica.

Esta actividad está perfectamente validada y se realiza normalmente en cada lote fabricado.

Cuando nos enfrentamos a una formulación cuya ingesta se divide (comprimidos ranurados por ejemplo) se debe analizar la uniformidad de dosis, esto es, cada segmento debe contener iguales concentraciones.

En FranceLab hemos conseguido la experiencia necesaria que nos permite comercializar comprimidos ranurados, bi-ranurados o tri-ranurados asegurando que cada porción contenga la dosis de activo requerida.

Aprentice, Rosuvastatina 40 mg, es un ejemplo donde el mismo comprimido se parte homologadamente para administrar 10 mg, 20 mg ó 40 mg mejorando la complacencia del paciente por facilidad de ingesta y mayor economía.

Aprentice, Rosuvastatina 40 mg, facilita un inicio de tratamiento con 10 mg, permite un ajuste de dosis a 20 mg y es ideal en aquellos pacientes que requieren dosis plena de 40 mg

Farm. Alejandro Guillosson

M.N.: 13.344 – M.P.: 17.017

Informe del Dr Joaquín Argonz sobre el uso de pioglitazona en el tratamiento de esteatosis hepática no alcohólica.

La pioglitazona es una thiazolidinediona que activa los receptores nucleares PPAR gamma (receptor gamma activado por el proliferador de peroxisoma) produciendo un aumento de la sensiblidad a la insulina de las células hepáticas, del tejido adiposo y del músculo esquelético. Se encuentra en la primera línea de tratamiento, así como la metformina es la primera en diabetes.

La esteatosis hepática es un factor de riesgo de T2DM aún en pacientes no obesos. Es la afección hepática crónica más común en obesidad con prediabetes o diabetes tipo II y va de esteatosis aislada mínima (con mínima o nula inflamación) a severa no alcohólica esteatohepatitis (NASH) o a fibrosis variable, ya sea perivenular o perisinusoidal.

Dado que la mayoría de los pacientes con T2DM tienen NAFLD y que muchos tienen riesgo de NASH pese a tener niveles de transaminasas normales, hay pocos trabajos que se focalicen en esta afección. Dado que el 32% de la población en USA tiene prediabetes, la presencia de NASH es una frecuente afección ignorada en portadores de diabetes.

En varios estudios se constató la mejoría en esteatosis, inflamación y abalonamiento en el 58% de los casos que fueron tratados con pioglitazona, luego de 18 meses (constatados por biopsia).

Los mecanismos moleculares por los cuales las TZD mejoran la insulinosensibilidad son desconocidos aún a sabiendas del protagonismo bien establecido de la lipotoxicidad en el desarrollo del NASH. El aumento de la adiponectina plasmática entre el 1ro y 3r mes (durante el tratamiento con pioglitazona) es el principal predictor de la respuesta histológica dado que no ocurre con placebo.

Pese a que las razones de la aparición de NASH son multifactoriales se sabe que el aumento del contenido de triglicéridos en el hígado proviene en un 70 -80 % por la crónica liberación de ácidos grasos libres provenientes de la lipólisis del tejido adiposo, también puede provenir de la novo lipogénesis de los hidratos de carbono con la concomitante hiperglucemia y de un exceso en la ingesta.

Se constató la mejoría de las alteraciones histológicas en el hígado con la administración crónica de pioglitazona en pacientes con NASH con prediabetes o T2DM luego de 18 meses de tratamiento. Los beneficios eran más evidentes en casos de NASH establecidos con regresión de la fibrosis en más de la mitad de los casos.

Mejoras

Mejoran la insulinosensibilidad y la histología hepática (esteatosis, hepatonecrosis e inflamación) en pacientes con diabetes y sin diabetes. No hubo en estudios a largo plazo empeoramiento de la función cardíaca muy por el contrario se constató mejoría de la misma y los casos reportados eran preexistentes.

Desmitificando

Con respecto a la controversia en torno a la aparición de cáncer de vejiga quedó desechada luego de estudios prospectivos de 10 años de seguimiento lo mismo que la pérdida de densidad ósea.

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Actualización y novedades en tratamiento de diabetes con el Dr. Costa Gil

Visitamos en su casa al Dr. José Esteban Costa Gil, especialista en endocrinología y nutrición, y enfocado en el tratamiento de la diabetes. Durante la conversación nos contó sobre las actualizaciones en el tratamiento de la diabetes, la utilización de fármacos novedosos y tradicionales (ponderando el uso de pioglitazona por su efectividad y bajo costo) y los modos en que debe seleccionarse el fármaco adecuado a cada paciente y situación.

¿Sigue siendo la hemoglobina glicosilada el único método para controlar diabetes hoy o hay nuevos?

En la actualidad la hemoglobina no es el único factor de control de la diabetes. Hay en este momento otros parámetros que se han comenzado a utilizar, como son la glucosa en ayunas, la glucosa pos comida y se ha agregado a través de los nuevos recursos para el monitoreo de la glucosa continuo la posibilidad de medir el tiempo en rango, que es el tiempo en el cual el paciente se mantiene dentro de ciertos límites que se fijan para poder conocer si está bien o mal controlado. Cuál es el porcentaje de baja de azúcar, cuál es el porcentaje de tiempo que está en rango y cuál es el porcentaje de tiempo que está con la glucosa alta.

¿Hay una única guía o método para el control y tratamiento para la diabetes?

Hay una multiplicidad de guías enorme para tratar de orientar cuál es el marco del tratamiento de la diabetes. No solo hay múltiples guías hechas por las asociaciones científicas sino que no hay homogeneidad en ellas. La velocidad de cambio en estas guías está motivado porque las nuevas evidencias, los nuevos ensayos clínicos y las nuevas pruebas hacen que se modifique permanentemente los algoritmos de tratamiento de la diabetes. Así que hay que estar en permanente lectura, actualización y fundamentalmente adaptar las guías a la persona que uno tiene en frente que es el paciente.

¿Qué aspectos y elementos se deben tener en cuenta para prescribir un fármaco? ¿Estos factores tienen la misma importancia o hay alguno más importante que otro?

Cuando uno evalúa el fármaco a prescribir esto se ha ido modificando, pero hay cuatro puntos clave: la seguridad, la tolerabilidad o tolerancia, la eficacia y los costos. La seguridad es prioridad hoy en la mayor parte de las agencias que aprueban los medicamentos, la tolerancia es un hecho elemental que el paciente pueda soportar sin efectos secundarios el medicamento, la eficacia es que logre bajar la glucosa y tercero los costos que es el uso racional de los recursos, porque no todos los lugares disponen de los medicamentos de última generación y el profesional de la salud debe saber cómo tiene que utilizar de la manera mas adecuada el tipo de medicamento que disponga.

Los factores en general pueden variar: muchos valoran primero la eficacia, después la seguridad o la tolerancia. Lo que yo acentúo un poco es el uso racional de recursos, porque en lugares donde hay distintas carencias de distinta forma, o a veces no tienen aprobados todos los medicamentos en los grandes centros, uno tiene que tener en cuenta qué cosas dispone y a qué cosas puede acceder.

¿En la actualidad se pueden descartar los fármacos tradicionales y reemplazarlos por otros más nuevos? ¿Cuándo es recomendable el uso de la pioglitazona?

Los fármacos tradicionales son múltiples y llevan la prueba algunos de ellos de 70 años de uso clínico. De ninguna manera se pueden descartar y en tal caso reubicarlos dentro de lo que es el algoritmo de tratamiento. Lo más importante desde el punto de vista clínico es saber utilizarlos, si uno conoce bien cuál es el mecanismo de acción, cuáles son los efectos secundarios y cómo aprovecharlos, siguen siendo tan útiles como antes. Tanto la metformina, como las sulfonilureas, la tiazoliniledionas, en este caso la pioglitazona o alguno de ese tipo de medicamentos. Siguen teniendo enorme utilidad y fundamentalmente cuando no hay tantos recursos como para obtener medicamentos de última generación.

Pioglitazona acaba de publicarse como uno de los medicamentos olvidados y hubo distintas cuestiones que hicieron que en definitiva el grupo de medicamentos que se llama tiazolidinedionas cayeran un poco en desgracia, pero la verdad es que pioglitazona tiene desde el punto de vista de la prevención de la diabetes un rol muy destacado. El estudio ACT NOW hecho por Ralph Defronzo demostró que es uno de los medicamentos con mayor eficacia para la lograr la prevención de diabetes, en sujetos que tienen riesgos de tener diabetes. Es el único sensibilizador a la insulina absolutamente probado y es extremadamente útil en las personas que tienen hígado graso, que hoy se incorpora como otro de los rasgos clínicos en pacientes con diabetes.

¿Qué riesgos deben tenerse en cuenta en los diabéticos para la elección del tratamiento y medicamentos?

En realidad en la actualidad cuando uno habla de riesgo habla de dos aspectos sobresalientes. Diabetes es una enfermedad perversa porque no da manifestaciones, por lo tanto hasta no tener complicaciones, en la mayor parte de los casos, ni el equipo de salud ni el paciente suelen tomar demasiada conciencia. Hoy se habla entonces lo que en mi opinión desde el punto de vista patogenético debería ser el riesgo metabólico renocardíaco. Las personas con diabetes tienen entonces alto riesgo de tener enfermedad cardiovascular y enfermedad renal. Quizás primero enfermedad renal que cardiovascular, pero hoy se habla de riesgo metabólico, renocardíaco y esto es lo que en este momento prevalece dentro de la actualización de los conceptos en diabetes.

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